(精选)XXXX二级甲等综合医院评审汇报材料

（精选）XXXX二级甲等综合医院评审汇报材料二级甲等医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家:

上午好:

现在遵照评审程序安排～我向评审组汇报我院等级医院创建情况:

一、医院概况

我院1985年建院～2007年底与原XXXX卫校整合～随着XXXX卫校升格为皖西卫生职业学院～我院成为“XXXX卫生职业学院附属医院”。目前～医院占地106亩～总建筑面积5.8万平方米～业务建筑面积4.7万平方米。医院在职职工884人～各类专业技术人员805人。其中卫生系列专业技术人员750人,高级技术职称45人～其中主任及副主任医师29人～中级职称149人～初级职称488人,～卫生技术人员占全院职工总数的85%。行管、后勤、财会等共134人～占15%～编制床位950张～目前实际开放床位702张～开设了42个临床医技科室～已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。服务范围达100平方公里,以XXXX城区及XX、XX区为主～辐射全市及相邻市县,～年急门诊人次13万以上～住院人次1.5万。

二、创建工作

,一,规范医院管理～提高运营效率

1、依法执业。

按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29个临床科室、13个医技科室。按照功能与任务要求～科室基本床位为30张～床护基本比为1:0.4。同时～严格准入制度～对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学

习和专业技术操作培训～并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。全院人员达到了岗位对口～规范执业～人尽其责。

2、完善运行机制。

医院制定年度工作计划和中、长期发展规划～整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范～应急预案～使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室。建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织,各职能科室部门职责清晰、目标明确～日常工作各司其职。实行院、科两级管理责任制～推行绩效考核～以服务效率和服务质量等综合指标～量化细化～责任到人～定期考核～落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理队伍建设～提高服务质量。我院共有在职护士367人～其中在读研究生1人～本科学历55人～大专以上学历人数占护士总数的96%～中级及以上职称38人～全院护士规范化培训率100%。护理管理人员接受省以上培训达到20%,已培养专科护士11名。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇～实行护理质量三级控制管理～建立8个护理质控组～严抓护理基础质量、环节质量和终末质量～对专科质量和全院护理质量进行量化控制并注意持续改进。积极创建优质护理服务～病区开展率达到40%。医院住院条件的改善～基础护理的夯实～健康教育的加强～使病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制～把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设与改扩建全过程～从建筑布局流程、重点科室建设、重点环节管理等方面进行全面综合把关～使院感控制的基础工作得到了切实加强。今年1-9月～开展全院各级各类人员院感培训12次～逐级逐月开展质量考评～对存在问题坚持持续改进。今年以来～住院病人医院感染监测覆盖率100%～医院感染发病率0.38%～医院感染现患率2.17%～医院感染现患调查实查率97.69%～清洁手术切口感染率0.06%～消毒剂

灭菌剂染菌监测合格率100%～消毒灭菌效果监测合格率100%～环境卫生学监测合格率90.8%～手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理～推进合理用药。今年以来～按照《安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》精神～重点加强抗菌药物临床应用整治工作。召开动员大会～制定《XXXX市第二人民医院抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》～遴选35种抗菌药物～明确了抗菌药物三级分类使用权限。开展抗菌药物专项培训、考核～经考核合格授予抗菌药物使用处方权～成立抗菌药物专项治理工作组～制定了病历、处方抽查工作方案～重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。同时～严格执行药品集中招标采购管理制度～招标率达90%以上。加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价。实行预警制～每月对用量前20位～前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行定期监控、评价～发现异常及时进行干预～有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作～提高管理效能。医院定期审查收费项目～严格按照国家规定的项目和标准进行收费。坚持院内审计～完善经济核算办法～提高经济管理水平～控制医疗成本。坚持每年预决算制度～加强资金运作管理～进行财务监督分析～保持资金运转良性循环。同时～根据医院规模发展、管理功能要求～从规划设计着手～稳步推进医院信息化管理。更新改进了医院信息管理系统～建立新农合网、医保网～设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和办公自动化系统,OA,等～建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统～达到实时采集、处理、汇聚信息～整合医院主要业务及管理流程～提高了管理水平和管理效能。

(二) 加强学科建设～提高技术水平

学科建设一直是医院工作的重中之重～经过多年的努力～目前医院临床、医技各科配置基本完备～各学科人才梯队逐步形成～医院整体医疗技术水平日益提高～有力地提高了医疗服务能力。

内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、肿瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、微创疝修补术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科是我院重点科室～开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术～显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目～腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉～并设立了NICU～极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU～其环境净化、设备配套、条件先进～为全市一流。同时～相关监护技术、抢救技术的开展～极大地提高了医院的危重病抢救水平～保障了医院整体质量和服务品质。

2009年以来医院进一步加强了医技科室建设。医院购

置了飞利浦64排CT、DR、飞利浦IE33及美国LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜、C 臂等一大批先进大型医疗设备。医院加强了实验室、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设。这些都为临床学科建设提供了极大的支撑、有力地提高了医院整体诊疗技术水平。

,三,加强质量控制～保障医疗安全

一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织～形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”～定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设～对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系～不断提