医务处(质控科)迎接三甲评审汇报材料
【VIP专享】迎“三甲”复审_检验科攻坚克难
迎“三甲”复审，质控科攻坚克难“三甲”医院复审，事关医院荣誉及长远发展，事关医院核心竞争力的不断提高，事关群众健康福祉，事关全院职工切身利益，使命关荣、任务艰巨、责任重大。
为打造新时期“三甲医院“品牌形象，为保障质控科在医院“三甲”复审中做出应有的贡献、确保不拖医院整体复审工作后腿，质控科在院党委的坚强领导下，科主任带领全科同志凝心聚力、以饱满的热情和勇挑重担的精神积极投身到迎接“三甲”复审工作中去，对照标准巩固成果、弥补差距、完善管理，在近期阶段性工作中做了以下工作：一、动员学习1 2012．10.30科主任组织全科人员召开三甲复审动员会议。
全面传达三甲复审动员大会的会议精神。
深入动员，确保全员各有其责、全员高度重视把思想迅速统一到如何做好工作、如何落实好标准要求、坚决完成三甲复审的各项任务上来。
211.19科主任再次组织学习评审细则、分解各项任务。
科室每周拿出四个小时的集中学习时间，并把质控科相关评审细则内容打印分发人手一份，带领全体人员逐条学习、讲解、讨论、提问、考核；领会PDCA循环原理3在落实工作进度的基础上，科室全体人员参加讨论，采用“回头看”的方式，认真总结前一段时间的各项工作开展情况，再学标准，深入领会评审细则条目标准及其深刻内涵：加强自身建设和管理，不断提高质量，保障医疗安全，改善服务质量，更好地满足临床及病人的需求。
真正做到“以评促建、全面提高、夯实基础、保障发展”。
总结质控科工作进展，前一段时间做了以下具体工作：一强化服务意思、打造亮点、提高人文服务魅力，坚持自觉学习并以饱满的工作热情、奋发向上的精神状态，从每个人做起、从细微做起，对照评审标准建立完善了七项管理制度：（1）、医疗质量管理和持续改进措施方案（2）、院科两级诊疗质量管理制度（3）围手术期质量与安全管理制度（4）、多部门质量协调机制（5）、检验限时报告制度（6）、工作人员安全防护制度（7）、实验室感染应急处置预案制定了五个月的培训计划：（1）、艾滋病职业暴露处理培训及考试（2）、标准洗手六步法考试（3）、无菌操作技术规程—毛细采血、静脉采血（4）、规范使用利器盒及预防利器伤（5）、含氯消毒剂配置及浓度检测建立完善了二十项登记记录表及文件：（1）、仪器说明书（2）、血常规、尿液、凝血室内质控（3）、仪器维修保养记录（4）、标本拒收记录表（5）、急诊、特殊标本登记表（6）、易燃易爆、毒害化学试剂使用记录表（7）、试剂、试验耗材领用记录表（8）、交接班记录表（9）、临检室作业指导书（SOP文件）（10）、检验科工作日志（11）、室间质控及总结（12）、检验科生物安全和质量管理执行督查表（13）、实验室环境卫生学检测黏贴记录（14）、危急值结果登记表（15）、门、急诊化验室待检标本保存记录表（16）、检验后标本保存记录表（17）、含氯消毒剂浓度检测记录表（18）、医院感染质量反馈表（19）、医院感染管理培训记录（20）、医院感染管理职责、制度、规范、流程、应急预案生化室除严格对照评审标准，按SOP文件严格执行标准流程操作，规范各种制度、文件、档案建设，前段时间为备战复审重点做了以下几方面工作：（1）、严格质量控制，确保检验结果的可靠与准确。
2024年迎接三级医院等级评审表态发言模板（五篇）
2024年迎接三级医院等级评审表态发言模板尊敬的评审专家、各位领导、亲爱的同事们：大家好！我是XX医院的XX，首先非常感谢评审专家们能够前来对我们医院进行等级评审，同时也感谢领导和同事们的辛勤付出和支持。
今天，我有幸站在这里，向大家汇报我们医院在过去一年的努力和取得的成绩，并表达我们迎接三级医院等级评审的表态发言。
首先，我们意识到，医院等级评审是对医院综合实力和质量管理水平的一次全面检验，是对我们医院医疗服务水平的一次公开公正的评判。
正是有了这样一次机会，我们才能更加客观地审视自己，找出不足之处，进一步提升服务水平和管理质量。
我们对待这次评审，全体医务人员都充满了激情和责任感，我们将以满满的热情和充沛的精力，以精细化、规范化的操作，迎接此次评审。
近年来，我们医院在医疗技术、人才队伍、管理体制等方面都进行了积极的调整和改进，不断提高服务质量和专业水平。
在技术方面，我们医院加强了内外科技术的培训与学习，引进了一批具有丰富经验和高水平的专家团队，提升了医院的综合实力。
在人才队伍方面，我们注重医疗人员的素质和职业道德的培养，建立了一套严格的评价和奖惩机制，吸引了一大批具备专业技能和道德素养的优秀人才。
在管理方面，我们医院加强了内部管理体系的建设，规范了各项工作流程，并加强了医患沟通与互动，提升了患者满意度。
同时，我们还积极倡导“以患者为中心”的理念，强化了患者的权益保护工作。
我们建立了患者满意度调查机制，定期与患者进行交流，听取他们的意见和建议。
我们将患者的需求放在首位，努力为患者提供高质量的医疗服务，关注每一位患者的权益和健康需求。
在过去一年里，我们医院注重医疗质量的管理，加强了医疗风险防控，严守医疗纪律和道德规范。
我们建立了医疗质量监控和事故报告制度，及时总结和分析医疗事故，并加强医患沟通与处理，保障了患者的安全与满意度。
同时，我们也非常注重科研与学术交流，组织医院内外的专家进行学术讲座和病例讨论，提高医疗技术水平和临床研究能力。
创三甲汇报材料
以创建“三甲”医院为抓手全面提升医院综合实力淮安市第二人民医院迎接省厅三级综合医院复核评价工作汇报（2011年4月）尊敬的各位领导、专家：大家好!首先，我代表淮安市第二人民医院对省厅三级综合医院复核评价评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!淮安市第二人民医院又名淮安仁慈医院，创建于1892年，迄今已有119年的历史。
医院核定床位1000张，职工960名，其中高级职称179名，硕士研究生以上学历92名，博士16名，硕士生导师10名。
医院年门诊量60万人次，出院病人2万9千余人次，是一所集医疗、教学、科研、保健、康复于一体的三级乙等综合性医院。
是徐州医学附属医院，南京医科大学、南通大学教学医院。
医院设有51个临床专业科室和医技科室，其中呼吸科、消化科、神经科、肾内科、内分泌科及重症医学科为市级临床重点专科。
根据江苏省卫生厅《关于2011年三级医院复核评价与评审工作安排有关问题的通知》精神，我院按照《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》的通知要求，对照《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》，对医院的各项工作进行了全面、认真的回顾与评价。
2008年，通过“三乙”医院复评后，我院按照“三甲”医院的要求，在全院开展了创建活动。
在活动中，医院全员动员，目标明确、责任到人，以评促建，把创建活动与日常工作紧密结合，有力地推动了创建工作的不断深入。
三年来，在全院干部职工的共同努力下，无论是医院管理、医疗质量、专科建设、人才队伍，还是信息化建设、创新服务、医疗设备和基础设施等方面都取得了显著的成绩。
2009年，医院被中华医学会授予“新中国六十年医疗卫生优秀单位”称号；2010年，跻身“全国首批人民满意医院”的行列。
一、以创建“三甲”医院为抓手，强化院科两级管理，不断提高管理水平。
三年来，院领导班子本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，既分工又合作，严格管理，从严治院；把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对管理干部的多元化要求。
三级医院评审工作总结汇报材料
三级医院评审工作（社会化服务、教学管理、科研管理）总结汇报材料2008年11月14日——15日，省卫生厅医院等级评审专家组对我院进行了检查，现将检查情况汇报如下：一、社会化服务1．应急救援中未组织演练，应急队员对预-案了解欠佳，应急处理能力掌握水平尚有不足。
2．卫生支农上与市卫生局联系不够，完成任务不多。
3．帮扶指导工人有待进一步提升。
虽有双向转诊协议，但无双向转诊的具休内容，如具体文字性的东西；向上转诊的次数较多，向下级医院及社区康复的病人无；为下级医院（包括社区）培训卫生技术和管理人才数量较少。
二、教学管理1．教学设施尚不够完善，配置不齐，按照医院职工和实习生的规模，示教室面积不够，尚无自习教室。
2．科室小讲课开展不理想，部分科室尚未开展或开展无记录，或记录很简单，无实习同学参加或参加无签名。
病历讲座不理想，实习生各科室病种完成率不够，操作完成率不高，轮转不及时，有缺勤情况。
三、科研管理1．管理不规范，科研规划内容不充实，年度计划制定不甚完备，各项课题工作记录内容少，有的甚至无工作记录，科研管理不规范。
2．立项课题：省部级及厅级重点课题数不足。
3．科技成果：国内先进水平项目不够。
4．科研奖励项目：省部级三等奖以上的项目数量不够。
四、论文发表情况1．论文总数不够（114篇），核心期刊文章14篇，不足10%，距离总数150篇尚有一定差距，核心期刊（SCI）应达30篇以上。
2．重点科室：如妇产科论文数只有四篇，无核心期刊论文；神经内科：无论文；中医、肾病科在肾病方面无论文，蛇伤几篇文章内容有些雷同，且有一稿多投的嫌疑；消化呼吸科论文数为三篇。
3．一般科室：急诊科无论文，儿科论文只有两篇，神经外科有四篇文章（含高坑发表），病理、放射科、麻醉科、ICU等文章欠缺情况亦很严重。
4．特别值得注意：市级重点学科：泌尿外科、烧伤科近几年论文有待加强。
泌尿外科论文只有一篇，按理有高层次的人才应在科、教、研上能够全面开花；烧伤科2006年以来无一篇论文发表，按照市级重点学科的要求应进一步加强，亦是医院发展的需要。
三甲评审总结报告
三甲评审总结报告热烈庆祝我院三甲评审顺利通过三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。
心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范___及灾难规程，医疗器械管理章程等等。
为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。
我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。
优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。
心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。
按照诊疗方案和临床路径书写病历。
制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。
病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。
做到了无医疗差错事故、无___、无投诉。
中医内容如病、型、法、方、药记载全面。
访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。
得到评审专家的高度赞扬。
不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划一、通汇贯通。
评审结束后我科立即___全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。
这是我们必须要强化和改进的。
三甲评审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。
评审过后不能刀___入库，马放南山。
也不允许一些已经改正的___病重新再犯。
我科将以“明天就要评三甲”态度，继续努力，严格按照三甲评审细则从事科室建设和医疗活动。
我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。
创三甲汇报材料
以创建“三甲”医院为抓手全面提升医院综合实力淮安市第二人民医院迎接省厅三级综合医院复核评价工作汇报（2011年4月）尊敬的各位领导、专家：大家好!首先，我代表淮安市第二人民医院对省厅三级综合医院复核评价评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!淮安市第二人民医院又名淮安仁慈医院，创建于1892年，迄今已有119年的历史。
医院核定床位1000张，职工960名，其中高级职称179名，硕士研究生以上学历92名，博士16名，硕士生导师10名。
医院年门诊量60万人次，出院病人2万9千余人次，是一所集医疗、教学、科研、保健、康复于一体的三级乙等综合性医院。
是徐州医学附属医院，南京医科大学、南通大学教学医院。
医院设有51个临床专业科室和医技科室，其中呼吸科、消化科、神经科、肾内科、内分泌科及重症医学科为市级临床重点专科。
根据江苏省卫生厅《关于2011年三级医院复核评价与评审工作安排有关问题的通知》精神，我院按照《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》的通知要求，对照《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》，对医院的各项工作进行了全面、认真的回顾与评价。
2008年，通过“三乙”医院复评后，我院按照“三甲”医院的要求，在全院开展了创建活动。
在活动中，医院全员动员，目标明确、责任到人，以评促建，把创建活动与日常工作紧密结合，有力地推动了创建工作的不断深入。
三年来，在全院干部职工的共同努力下，无论是医院管理、医疗质量、专科建设、人才队伍，还是信息化建设、创新服务、医疗设备和基础设施等方面都取得了显著的成绩。
2009年，医院被中华医学会授予“新中国六十年医疗卫生优秀单位”称号；2010年，跻身“全国首批人民满意医院”的行列。
一、以创建“三甲”医院为抓手，强化院科两级管理，不断提高管理水平。
三年来，院领导班子本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，既分工又合作，严格管理，从严治院；把主要精力投入医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对管理干部的多元化要求。
(优选)三级甲等医院科室迎评工作汇报
目录
1
科室简介
2
问题分析
3
整改措施
4
工作亮点
5
努力方向
2
科室人员结构
主任
医疗组（副主任）
护理组（护士长）
副主任 医师
主治 医师
住院 医师护士长 助理护士目前我科室共有医务人员54人 3
问题分析
规章制度 不完善
各种培训 不全面
规划流程 欠缺
规章制度 知晓率
自查自评阶段
4
高血压科迎评小组
➢ 组长：主任 ➢ 副组长：副主任、护士长、副护士
长 ➢ 内审员：
整改措施
组
完善文档
• 副主任 • 内审员
织 内
应知应会
• 科主任 • 内审员
容
• 科主任
院感知识
安 排
制度落实
• 内审员 • 科主任
• 副主任
6
整改措施
迎评办检查、再整改
方
法
学习、巩固、提高
步
骤
科主任检查考核结果、进行自评
全科进行理论考试、操作培训
每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度
7
具体措施
1
为不影响医疗工 作正常进行，我 科医护人员利用 早上、中午时间 学习等级医院评 审相关制度，科 主任作解读和要 求，贯彻在医疗 实践中
2
迎评办所发应知 应会内容随时利 用中午时间学习 ，每位医生将其 抄写至随身携带 的笔记本中，随 身查阅、熟悉， 并进行考核。
3
利用晨交班强调 应知应会内容， 并进行手卫生、 心肺复苏、消防 演练等考核；每 日中午学习各种 规章制度并考核 。
三级医院评审汇报材料
第一篇、三级医院评审自评工作总结三级医院评审汇报材料xx医院等级医院评审自评工作总结近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。
院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。
做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。
各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。
全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。
迎接三甲复审督察情况汇报（共五则）
迎接三甲复审督察情况汇报（共五则）第一篇：迎接三甲复审督察情况汇报三甲复审二次督察总结为迎接三甲复审，按照复审日程安排和计划，近期医院组织了两次模拟检查，特别是第二次，我们布置了两个检查小组，由张桂华院长和姚先杰院长亲自组织带队，所有领导小组成员停掉门诊、手术等工作共同参与，历时6个下午（不包括门诊、医技、药剂和职能部门），以《三级中医医院评审细则》和《中医药特色医院评价细则》为基准，内容涉及到病案质量、科室资料和八大本、院感和抗生素运用、诊疗常规的掌握和应用情况、中药方剂和基本技能训练、中医治疗室的设立和规范程度等6个方面。
从检查结果来看，情况较满意，大部分科室对迎接三甲复审热情高涨，但极个别科室触动不大、应对不足甚至消极对待，差距较大，存在的问题也比较突出。
现对督察情况汇报如下：一、取得的突出成绩1、增强了医护人员的责任感创业难，守业更难。
圆满通过这次三级甲等中医院的复审，其意义对我院是至关重大的，这一点李院长已经在大会上多次明确强调。
其过程的艰辛是可想而知的，这就需要大家的共同努力，需要大家发扬两种精神，一种是狼的团队精神，一种是雷锋的无私奉献精神，古语说的好“天下兴亡，匹夫有责”。
在这次检查中发现大家都能深刻地理解和领会，积极投身到迎接三甲复审工作中，工作氛围比较浓厚，医院和科室的凝聚力空前提高。
各科室在应对好日常工作的同时积极组织学习有关评审标准和细则，制定了严谨的计划，修订科室常见病的诊疗常规，对以前的病例认真找缺补差，开展中药方剂的学习和背诵，强化基本技能训练，练操作、练中医护理。
大家对督察有了正确的认识，全体同志候在科室，科主任、护士长认真的汇报。
肺病科李主任汇报非常流利认真，大家对迎接三甲复审已经做好了充分准备。
2、设立了中医综合治疗室为了更好地发扬中医，突出中医特色，各科设立了中医综合治疗室。
全院中药使用率在50%左右，门诊丁院长中药使用率更高达98%以上，中药方剂每天1500余副，做药浴熏蒸的每月达一千人之多。
迎接三甲医院复审工作总结
医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。
在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。
具体的做法是：1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。
⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。
4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。
5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。
2024年迎接三级医院等级评审表态发言模板(二篇)
2024年迎接三级医院等级评审表态发言模板尊敬的评审专家们，各位领导、各位同仁：大家好！我是XXX医院的XXX。
首先，感谢评审专家们给予我们这个机会在这里发言，向各位专家们汇报我院____年迎接三级医院等级评审的准备工作情况。
作为一家前进中的医疗机构，XXX医院始终坚持以患者为中心，以高质量医疗服务为目标，不断提升医疗质量和医疗服务水平，以更好地满足广大患者的医疗需求。
我将按照以下几个方面来介绍我院____年迎接三级医院等级评审的准备情况：一、医疗质量与安全管理在医疗质量与安全管理方面，我们坚持落实国家和地方的各项相关规章制度要求，建立完善的医疗质量评估与监控体系。
我们不断加强临床路径管理，优化医疗流程，提高医疗卫生标准化水平。
同时，我们注重医疗安全风险管理，开展医疗事故分析，推行安全培训和安全巡查，确保患者的医疗安全。
二、设备设施与技术水平在设备设施与技术水平方面，我们将不断提升核心技术的水平，引进先进的医疗设备，加强与国内外先进医院的合作，共享技术资源。
我们还将持续加大研发投入，支持科研人员开展创新医疗技术研究。
同时，我们将建立完善的设备维护和质控体系，确保设备的正常运转和使用安全。
三、人才队伍建设在人才队伍建设方面，我们注重培养和引进高级专业人才，建立完善的人才激励机制和培训体系。
我们还积极开展医疗人才的继续教育，推动终身学习，提高医务人员的综合素质和专业水平。
此外，我们加强团队建设和沟通协作，鼓励跨学科合作，提高诊疗水平和综合服务能力。
四、医院管理与服务水平在医院管理与服务水平方面，我们积极推行信息化管理，加强医院内部管理流程的标准化和规范化，提高工作效率和服务质量。
我们还注重医患沟通与互动，开展医学伦理教育，提高医务人员的医德医风。
此外，我们加强与社区卫生服务机构的联动合作，建立健全的医患关系。
五、科学研究与学术交流在科学研究与学术交流方面，我们积极推动临床转化医学研究，鼓励医务人员参与科研项目。
2018年三甲评审（复审）汇报及三甲台帐准备材料[大全]
![2018年三甲评审（复审）汇报及三甲台帐准备材料[大全]](https://img.taocdn.com/s3/m/fbda98172e60ddccda38376baf1ffc4ffe47e291.png)
2018年三甲评审（复审）汇报及三甲台帐准备材料[大全]第一篇：2018年三甲评审(复审)汇报及三甲台帐准备材料[大全] 2018年三甲评审（复审）汇报模板及三甲台帐准备材料1、引言2、医院简介3、三甲复审准备情况4、三甲复审具体做法5、三甲台帐准备材料各位领导、各位专家，同志们：首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！医院简介模板。
现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。
认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。
近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。
参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。
在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。
（二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。
为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。
至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。
所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。
在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。
医务科总结各科室三级评审准备材料
临床各科室1.本科室人员资质2.十八项核心制度3.本科室临床路径管理与单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案1.2.3.14.本科室转科交接制度3.1.3.15.本科室无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.16.科室转科交接登记本3.1.3.17.本科室口头医嘱的相关制度与流程，抢救医嘱记录本3.2.2.18.本科室危急值记录本（有处置方法）3.2.3.19.本科室重点常见危急值报告制度及处置流程3.6.1.110.本科室患者参与医疗安全活动及接受健康教育工作方案（重点介入、手术、有创诊疗、输血等患者）3.10.1.111.本科室核心制度培训4.2.2.212.本科室岗位职责4.2.2.213.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.2.314.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及修订更新4.2.2.315.本科室医疗风险事件预警资料4.2.4.116.本科室防范医疗风险的相关教育与培训（有专业特点）4.2.4.317.本科室医疗技术服务项目目录4.3.1.118.科室临床路径实施小组4.4.1.119.科室临床路径岗位职责及工作记录4.4.1.120.科室临床路径负责人职责及单病种台账4.4.6.1、4.4.6.221.本科室对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.122.本科室适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南4.5.2.123.本科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南的培训4.5.2.124.本科室单病种质量控制指标4.5.2.725.住院诊疗小组设置及人员组成4.5.3.126.本科室各级各类医务人员明确的岗位职责与技能要求4.5.3.127.本科室诊疗质量监督管理制度4.5.3.128.本科室诊疗质量分析4.5.3.129.本科室新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范的培训记录4.5.5.230.本科室病历质控人员定期开展质控活动，有记录4.5.7.331.本科室出院患者平均住院日控制目标、缩短平均住院日的有效措施4.5.7.432.本科室住院时间超过30天的患者管理与评价的规定4.5.7.533.本科室患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.1手术科室1.手术患者术前准备制度3.3.1.12.手术部位识别标示制度与流程3.3.1.13.患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.14.患者手术知情同意制度培训4.6.3.15.重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程培训4.6.4.16.急诊手术管理的相关制度与流程培训4.6.4.27.病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论规定4.6.6.28.科室目前开展手术后常见并发症及预防、处理，培训记录4.6.7.29.骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施4.6.7.2医技科室1.医学影像与介入诊疗部门24小时急诊诊疗服务（人员排班表）1.1.2.12.医技科室开展诊疗技术项目及规定时间内诊疗人次1.1.4.13.危急值报告制度及处置流程3.6.1.14.危急值项目列表3.6.1.15.临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症、禁忌症4.5.2.2重症医学1.重症医学床位占医院总床位的>5%-8%，符合重症收治标准患者≥80% 1.1.2.12.转科交接制度3.1.3.13.无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.14.重症医学管理标准4.2.1.25.重症医学技能培训与再授权制度与记录4.9.1.1.26.每天至少保留1张空床以备应急使用措施4.9.1.1.27.重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.9.2.18.重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.19.抗菌药物使用与管理的相关规定4.9.2.110.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.9.2.111.疾病严重程度评估表4.9.2.112.重症医学培训计划及内容4.9.2.113.重症医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4.9.3.114.重症医护人员进行重症医学专业理论和技能培训4.9.3.115.护理员、保洁员相关知识培训资料及考核、上岗标准4.9.3.116.重症医学多学科协助与支持制度4.9.3.217.符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.9.3.218.防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案4.9.5.2急诊科1.规定年底内急诊诊疗人次、手术人次1.1.2.12.急诊前10位疾病顺位1.1.2.13.急诊转科交接制度3.1.3.14.急诊室管理标准4.2.1.25.急诊重症病房管理标准4.2.1.26.急诊医护人员的急诊专业培训和考核记录4.8.1.37.急诊EICU医护的ICU专业培训和技能考核记录4.8.1.38.年度培训计划和记录4.8.1.39.医护人员的技能评价与再培训资料4.8.1.310.轮转医护人员的岗前培训与安全工作培训记录4.8.1.311.统一的急诊救治流程（要根据指南有更新）4.8.1.412.岗位职责4.8.1.413.急诊首诊负责制度4.8.2.1（同十八项核心条款的首诊负责制度，如有特别处请本地化）14.建立统一的急诊病历4.8.2.115.与基层医院和医疗机构的急诊转接服务机制和流程4.8.2.116.120登记本4.8.2.117.急诊检诊、分诊制度4.8.3.118.急诊检诊、分诊培训记录4.8.3.119.急诊留观患者的管理制度与流程4.8.3.220.急诊留观患者数据统计资料4.8.3.221.急诊留观时间超过72小时的患者管理协调机制4.8.3.222.急诊抢救患者优先住院的制度与机制4.8.3.323.收住科无床位时的应急管理办法4.8.3.324.急危重症患者流向情况分析制度4.8.3.325.急诊服务流程（急诊—医技—住院—手术）与规范4.8.4.1（类似胸痛中心分诊流程）26.重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程，要有时限规定4.8.4.227.急诊服务流程的培训资料4.8.4.228.急诊抢救和会诊的相关制度，要求明确的时限规定4.8.4.329.各种抢救设备操作常规随设备存放4.8.5.230.急诊医护人员的技能培训考核制度、实施方案及考核记录4.8.5.231.相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间；（5）急诊高危患者收住院比例（%）；（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报
迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报一、概况我院始建于1955年10月，现有占地面积21161.3平方米，总建筑面积39446.1平方米。
现有职工535人，其中高级职称95人，中级职称139人。
有省名中医、名中西医结合专家6人，市名中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4人，有“333”工程培养对象3人，市“135”医学重点人才4人，市“111”人才培养对象6人，南京中医药大学硕士研究生导师5人。
床位编制400张，设临床一级科室18个，二级临床科室14个，医药技科室6个。
有国家级重点专科建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专科建设单位2个，有市级临床重点专科8个。
有市“135”工程医学重点学科2个。
全院固定资产总值1.41亿元，其中医疗设备总值4618. 79万元。
20XX年门急诊诊疗量408592人次，住院病人15752人次。
全年业务总收入1.2亿元。
近5年获省市级科技进步奖36项，其中省新技术引进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。
近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲等中医院”复评工作，溧化内部运行机制改革，狠抓内涵质量，推进中医药特色建设，使各项事业有了长足发展。
二、迎评情况近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成果，在医院管理、技术建设、科研教学、中医特色等方面加强内涵建设，不断拓展新的发展空间。
自去年市卫生局在自主经营目标责任书中明确“三级甲等中医院”复评1：作目标以来，我院把迎接复评作为日常工作的重中之重，20XX年9月初召开了全院职工迎评工作动员大会，向全院提出了“同心协力，奋力拼搏，确保高标准通过三级甲等中医院复评，打好品牌保卫战”的要求，与各科室签定了迎评工作责任状，成立了迎评工作领导小组，抽调人员组成迎评工作办公室，大力宣传迎评工作的重要意义，营造了浓厚的迎评氛围。
对照评价细则剖析r医院存在的差距，明确了迎评工作的重点和难点，制定了切实可行的迎评实施方案。
医院创“三甲”工作进展情况汇报
医院创“三甲”工作进展情况汇报为积极做好医院“三甲”创建工作，进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，加强质量管理，拓展服务功能，提升服务内涵，在医院等级评审工作领导小组的领导下，等级评审办公室对照《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》要求，按照“以评促建、以评促改、评建共举”的工作原则，制定计划，分步实施，稳步推进，现将工作进展情况汇报如下：一、工作进展情况（一）分解标准细则，明确任务分工结合医院实际情况，预先将《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》逐条分解，拆分为管理、医疗、护理、院感、药事、影像、检验、病理、财务九大类，并按照各部门职责分工，将条款任务分解至全院各职能部门及相关科室，为医院等级创建工作顺利实施奠定基础。
（二）修订规章制度，完善工作流程一是梳理分类国家相关医疗法律法规文件。
结合实际情况，在原汇编文件内容的基础上，增添国家新颁布文件11个，更新国家最新修订文件23个，删除国家已废除文件6个。
修订后分为法律、行政法规、部门规章三个部分，共计59项。
其中法律类7项、行政法规类17项、部门规章类35项；二是修订医院文件汇编。
对医院现行工作制度、岗位职责、工作流程、应急预案目录进行梳理，新增44项，修订185项。
其中，工作制度867项，新增4项，修订34项；岗位职责383项，新增40项，修订8项；工作流程398项，修订58项；应急预案325项，修订47项。
（三）制定科室台帐，统一标准规范结合医院实际情况，对照《三级医院评审标准实施细则（2020年版）》条款内容，制定三级医院创建档案盒标准台账（35个档案盒、194项内容）供全院科室结合实际情况参考执行；进一步规范临床科室各项业务登记本，统一标准，归纳整理出42个临床科室应备登记本及对应的管理制度。
（四）发掘系统功能，强化病历质控一是深入发掘电子病历管理系统功能。
为充分发挥电子病历信息化作用，加强对临床科室医疗质量的控制与评价及诊疗行为的监管，保障医疗质量和医疗安全，等级评审办多次会同医务科、质控科、信息科，针对我院电子病历系统实时在线监控模块功能缺失的问题进行分析研究，提出建设性意见和解决方案，指导医务科编辑专用病案质量检查字典，协调信息科负责字典分类项导入，指导质控科熟练运用在线监控模块的使用方法；二是持续跟进电子病历系统在线监控的运用效果。
迎接三级医院等级评审表态发言
迎接三级医院等级评审表态发言第一篇：迎接三级医院等级评审表态发言尊敬的各位领导同志们：2017年新春伊始，我们即将迎来我院等级评审的关键时刻，创建三级医院是一项系统工程，因其内容多、任务重、难度大、覆盖广。
但是，我们有决心、有信心完成各项工作任务，坚决打好、打胜这场攻坚战。
此次创建工作是关系到医院生存发展、关系到我们每个人自身利益的大事，我们将坚定不移的在医院各级领导的正确领导下，团结一心，主动投入到等级评审的工作中去，要高水平、高标准、高质量地完成等级评审的各项任务，为提高我院知名度以及更好的为周边广大群众医疗健康服务做出新的更大的贡献。
我们决心做到：一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级医院是医院发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需求，也是提高核心竞争力的必然选择。
符合医院当前和长远利益，更加符合广大职工的共同愿望，我们必须把认识和行动统一到创建工作中去，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢的把握住这次机遇。
二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；科室内各级人员要以饱满的主人公精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，变被动服务为主动服务，努力完成各自工作目标，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。
三、根据医院部署，从科室实际出发，全面细化评审指标,明确各级责任,制定并落实计划及进度安排。
做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各项工作任务；四、在科室内，认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法，奖惩兑现。
五、定期参加医院等级创建工作分析会议,及时总结创建工作开展情况和落实难点,定期向主管部门汇报工作进展。
同志们，我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，严格按照我院的等级评审工作实施方案、目标任务、方法步骤、工作要求，精心准备各项材料，努力完成评审标准中各项条款要求。
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医务处（质控科）迎评工作汇报
各位领导、各位专家：
首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。
医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。
医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。
人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。
质控科副科长一名；质控科干事共计2名。
人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。
另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。
工作职能：
一、计划职能
根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。
二、组织职能：
1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。
2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。
3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。
三、控制职能
1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。
2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。
3、深入科室了解情况，经常督促、检查各临床、医技科室的医疗工作制度、医疗技术操作规程和各级人员工作职责的执行情况，不断提高服务质量和医疗技术水平。
4、按照卫生法律法规要求，负责制定医院的各项医疗规章制度，主要是医疗质量、医疗安全工作制度，督促医务人员依法行医、规范
行医。
四、协调功能：
1、协调临床、医技科室及护理部门之间的医护业务关系。
2、负责医疗质量投诉与医疗纠纷、医疗事故争议的协调与处理，协助各科室积极预防医疗差错和纠纷的发生。
五、统计功能
负责病案信息统计、图书资料管理相关工作，向医院或其他部门提供有关医疗资料和信息。
医务处 2013年8月26日。