医务科准备材料
医院评审医务科准备材料目录
医院评审医务科准备材料目录在医院评审过程中，医务科是一个重要的部门，负责管理和监督医疗质量和安全，制定医疗标准和规程，并对医疗技术提供支持和指导。
因此，在医院评审中，准备好以下材料是必要的：1.医务科组织架构和人员名单：包括医务科负责人、工作人员及其职责分工。
这份材料主要用于了解医务科的组织结构和人员配置情况，以评估科室的工作效率和管理水平。
2.医务科工作总结：包括过去一年内的工作总结、成绩和困难。
这份材料可以体现医务科在过去一年内所取得的工作成果和贡献，以及所面临的问题和困难，同时也可以说明科室对于医院整体发展的贡献和推动力。
3.医疗质量和安全管理制度：包括医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、不良事件报告和处理制度等。
这些制度和规定是医务科的核心，能够保障医院的医疗质量和安全，对于评审委员会来说是非常重要的评估指标。
4.医疗技术指南和规程：包括各个专科的医疗技术指南和规程，如手术操作规程、药物使用指南等。
这些指南和规程是医务科对医院各个专科的医疗技术提供支持和指导的重要依据，也是评价医务科专业水平的重要参考。
5.医疗质量改进项目报告：包括医疗质量改进项目的规划和实施情况、项目效果评估等。
医务科在医院评审中的一个重要任务就是推动医疗质量的改善，因此提供相关项目的报告，以及实施过程和效果的评估，可以展示医务科在医疗质量改进方面的成果。
6.重大医疗风险防控措施：包括医务科对于医疗风险的评估、控制和防范措施。
医院评审中，对医疗安全的关注是非常重要的，因此提供医务科对于重大医疗风险的防范措施，可以展示医务科对于医疗安全的管理能力。
除了上述核心材料外，还可以提供一些附加材料，以展示医务科在其他方面的业务和贡献，如：1.学术研究成果和论文发表情况：包括医务科工作人员的学术研究成果和发表的论文情况，以及参与的学术会议和研讨会等。
这些可以展示医务科在医学研究和学术交流方面的积极性和贡献。
2.医务科人员培训和继续教育情况：包括医务科工作人员的培训记录和继续教育情况。
医院评审医务科准备材料目录
医院评审医务科准备材料目录Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022医院评审医务科准备材料目录档案盒一：依法执业（一）卫生法律法规（二）临床诊疗指南（三）临床技术操作规范（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范（五）工作制度各级人员岗位职责（六）医院各级各类人员持证执业一览表（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）（八）执业许可证、法人代码证复印件（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（十）开展新技术新项目申报、审批文件。
开展大输血审批资料。
档案盒二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（二）医疗安全、输血、病案书写（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本档案盒三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（二）医疗安全应急预案及处理（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录档案盒四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（十）医院感染控制手册档案盒五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本档案盒六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本档案盒七、科室培训教学及科研：（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本档案盒八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、XXX科工作总结及科室工作计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、科室物品、药品、器械管理制度（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（四）病人满意度调查情况（见护理部分）（五）工休座谈会记录本（见护理部分）（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录档案盒九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“二乙”简报档案盒十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件档案盒十一、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（三）四川省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷档案盒十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总档案盒十四.医疗管理1、院长办公会记录2、职能科室医院管理培训的证书复印件3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
医务科准备材料
医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
医务科相关材料
医务科相关材料1、医疗服务管理制度和工作流程2、开展项目清单，开展的医疗技术符合二级综合医院功能与任务要求3、制定重点专科建设规划，建立动态的、择优的学科带头人选拔机制4、针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果5、建立双向转诊的工作制度与流程，有具体的实施方案6、提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录7、有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行8、培训受援医院的管理人员和专业技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，有专门部门和人员负责此项工作，使受援医院管理和技术达到一定的水平9、医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本10、有相关进行培训，培训率达100%11、制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业12、院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训13、定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录14、将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录15、至少每年召开一次职代会，重大决策与年度工作总结与计划应获得职代会通过16、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等17、医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容18、定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符19、将医院发展规划按年度科学分解并有效实施20、有具体的年度工作计划和工作目标21、有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施22、有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过 93%的临床科室卫生技术人员占全院总人数≥70%，其它专业技术人员占全院职工总数≥1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称23、医师资质的认定与聘用符合《医师定期考核办法》的要求。
医务科准备资料（优秀范文5篇）
医务科准备资料（优秀范文5篇）第一篇：医务科准备资料医务科评审准备资料一、医院功能与任务(一)医疗服务1、转诊记录（双向转诊？）2、卫生支农实施记录及效果｝2分3、突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内突发事件）应急预案、演练 2分4、指导社区医疗、康复医疗服务计划的有关资料及完成情况 2分（二）教学科研临床教学、实习（进修）培训工作计划、实施方案、人员登记、院校和本院认定的有关文件 3分教学、科研管理组织的设置和人员配备（院领导分工）教学、科研工作计划的组织实施与评价｝ 3分教学、科研工作制度，监督、检查、评价措施和记录备课、评教、评学和检查性听课制度｝5分实习生花名册、临床教学管理制度，抽查实习记录，了解教学计划完成带教人员的职称及工作资历｝ 4分继续教育制度、进修生培训计划、组织实施、进修人员座谈会6分统计年度内，国家级学术刊物论文大于等于3篇，省级期刊大于等于10篇 6分（三）业务技术指导培训下级医院卫技和管理人员计划、实施记录、人员登记及介绍公函指导下级医院开展新项目、新技术、会诊、讲学及效果分析｝4分二、科室设置（一）临床科室4、ICU/CCU6分规章制度、诊疗常规、操作规程、培训计划、质控标准、实施方案16项功能检测，支持的理论与技能的培训计划、培训记录（组织落实措施）12种质量管理制度、抢救设备操作规程一年以上出、入室诊断、时间登记和病种顺位三、医院管理（二）组织管理3分各大委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期活动即工作记录（检查考核结果、评价、改进措施），每季一次（三）人力资源管理（办公室准备？）人力资源规划、人才建设计划在职人员培训计划及落实情况专业技术人员梯队建设计划和落实措施｝2分人力资源管理办法（管理制度）执行《医师考核办法》岗前教育100%，实行岗位与职务聘任制｝3分三基三严培训计划、名单、考卷、成绩单三严作风考核评价资料、改进效果住院医师规范化培训制度、新分配人员技能培训计划、落实（培训记录）、效果评价、培训记录｝10分急救技术培训、考核一年至少2次，徒手心肺复苏急救5分（四）医疗和护理管理下巡下视记录、业务院长查房记录4分业务发展规划、年度工作计划、季安排、实施方案、工作总结对实施方案的检查、改进的记录各项工作制度、诊疗常规、技术操作规程及医疗各项标准医师外出会诊情况｝ 3分卫技档案、卫技人员培训计划、实施方案、考核制度落实3分四、质量安全管理院科两级管理组织、各委员会花名册（含技术职称、专业水平等）、质控人员情况各委员会规章制度、职责、工作计划、质量标准、定期检查结果、评价、改进措施（谁负责）新技术、新项目准入制度、应用、监督、评价办法｝4分医疗安全管理制度，防范措施重大医疗过失报告制度医疗事故处理预案程序、登记报告制度每年2次全院医疗安全教育每季度一次医疗安全分析会（分析、反馈、评价）｝ 4分投诉登记（处理时间、结果及对有关人员的处理）2分术前术后访视制度、手术安全核查制度外出会诊登记本近三年出院病人分析报告医务科利用医疗质量、安全、费用、绩效考核等信息资料的情况（分析、利用）P49重点专科第二篇：医务科准备目录医务科准备目录第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）1.4.11、对口支援工作纳入院长目标责任制（市卫生局）2、上医院工作计划3、确定的对口支援单位文件（江油市卫生局）有2010、20134、4、对口支援实施方案（有鼓励措施）有 1.4.21、成立对口支援机构文件有2、对口支援工作制度有3、对口支援工作实施方案有4、2010-2013计划和总结5、中医适宜技术推广基地成立文件有6、2010年实施的江油市中医药适宜技术项目有7、开展人员交流工作（下派人员及接收人员名单）（创先时已填）有8、2010-2012年开展中医适宜技术推广资料（内容、签到册、讲稿、图片）有9、建立中医药适宜技术视频平台文件有10、召开的视频会议图片、培训课表、培训签到册第二章队伍建设（95分）2.2.4 1、2010-2012年师承教育计划和具体措施改2、师承制度和实施方案（管理考核办法）有3、师承合同4、跟师笔记、心得体会、发表论文、经验总结等2.3.1 自2009年开始进行医师定期考核（有制度有、方案有、领导小组有、考核内容以中医为主、有试卷、考核结果）2.3.21、中医师规范化培训（制度、方案、有培训档案）。
等级评审医务科准备资料
医院评审医务处相关工作内容概要1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
有调研、有具体实施措施。
3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。
4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
6、有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
医务科二甲需准备文件盒(5篇)[修改版]
![医务科二甲需准备文件盒(5篇)[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/0a298b2526fff705cc170afa.png)
第一篇：医务科二甲需准备文件盒6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科）1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。
医务科所需资料
医务科所需资料一、应急管理（10分）：1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
有活动记录。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
(查记录、查询属地卫生主管部门）3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
二、传染病的管理：1、严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。
2、查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。
三、医疗技术管理：⑴医疗技术按照《医疗技术临床应用管理办法》实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
⑶查有无医疗技术风险处置预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。
②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。
⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。
②开展新技术审批情况。
③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。
⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
四.医疗安全：1.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理医疗纠纷。
⑴制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。
①科室有医疗纠纷防范措施及医疗事故报告制度。
⑵.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。
⑶有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。
⑷.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
需要医务科准备的资料
需要医务科准备的资料√科室设置文件!！！一、医疗技术人员操作准入制度背景资料二、规划、计划、和实施方案1、业务发展规划2、年度工作计划、季安排及具体实施方案，年度工作总结3、定期进行检查、改进、并有记录三、医师外出会诊管理资料四、手术医师准入制度、手术分级管理制度、能力、评价与再授权机制及落实情况五、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系资料六、每年一次对重点部门（急诊科、透析室）等进行技术、技能和相关知识的评估，有制度和实施方案及实施资料七、特殊诊疗授权制度和实施落实情况八、住院、转诊、转科服务流程九、院科两级为临床第一线服务工作制度、管理办法、措施十、医技科室业务技术开展情况，质量控制及有关工作量的统计十一、医技科室应急预案十二、必备委员会√1、院务管理委员会。
√2、医疗护理质量与安全管理委员会。
√3、学术委员会。
√4、医疗技术管理委员会。
√5、医院感染管理委员会。
√6、药物与治疗学管理委员会。
√7、临床用血管理委员会。
√8、病案管理委员会。
√9、医学伦理管理委员会。
√10、医疗器械临床应用使用安全管理委员会。
√11、实验室生物安全管理委员会十三、各必备委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期考核结果、评价、改进措施并且有详细记录，每季度至少开展一次活动，有记录。
√十四、手术审批与报告登记、审批一式两份一份入病案，一份留档（补2010年——2011年）十五、医院各种制度1、√《医院工作制度》，《医院工作人员职责》。
2、√核心制度。
3、工作流程。
（原来已发待修订）4、√疾病诊疗护理常规。
5、√中医常见病症诊疗常规。
6、√中医诊疗方案。
7、√临床疾病诊断依据治愈好转标准。
（原来已发）8、√医疗护理技术操作常规。
9、√山西省临床常用医疗技术操作规程与考核标准。
10、√常见急危重症诊疗指南。
11、√医疗管理质量标准。
医疗质量考核标准。
（原来已发待修订）12、√中医病历书写规范（2010版）（原来已发待修订）13、√中医临床路径——22个专业95个病种。
医务科准备材料
医务科准备材料 Prepared on 24 November 2020医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料 1、XXX科前五位单病种诊疗常规 2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录本 2、XXX 系统急危重症应急预案及流程 3、XXX科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件 1、XXX科院感管理小组组成及分工职责 2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件 1、XXX科临床实习大纲 2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编 1、XXX科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划 4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本 1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组 2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责 3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定 4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿） 6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号） 7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号） 8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
医院二甲评审医务科准备材料目录[1]
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医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
医院评审医务科准备材料目录 一
医务科准备材料
医务科准备材料Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料 1、XXX科前五位单病种诊疗常规 2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录本 2、XXX 系统急危重症应急预案及流程 3、XXX科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件 1、XXX科院感管理小组组成及分工职责 2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件 1、XXX科临床实习大纲 2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编 1、XXX科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划 4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本 1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组 2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责 3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定 4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿） 6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号） 7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号） 8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
二甲医院评审医务科准备材料目录
二甲医院评审医务科准备材料目录医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理:(一)卫生法律法规(见?医院管理手册?上册，P105~152)(二)临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年(三)临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年(四)XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径(卫生部2009年版)(五)各级人员岗位职责(见?医院管理资料汇编?，上册，P52~98;中册，P44~111)(六)工作制度(见?医院管理资料汇编?，中册，P44~111)(七)医务人员档案(证书)(八)科室排班表二、医疗质量持续改进管理:(一)医院医疗核心制度(见?医院管理资料汇编?，中册，P14~43)(二)医疗安全、输血、病案书写(见?医院管理资料汇编?，中册，P14~108)(三)医务科医疗质量管理文件汇总册(四)医务科检查结果及反馈资料(五)医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定(六)药物不良反应登记本三、医疗安全管理:(一)医疗事故处理条例及法规(见《医疗法律法规手册》)(二)医疗安全应急预案及处理(见《医院管理资料汇编》，中册)(三)XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册(四)医疗投诉登记表(五)医疗差错、事故登记表(六)医疗安全管理小组活动记录本(七)医疗安全教育记录本(八)科室消防安全制度及培训记录(见护理部分)四、医院感染管理:(一)医院感染管理规范(见?医院管理资料汇编?，中册，P112~203)(二)院感管理文件及检查结果汇总册(三)XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南(试行)3、医院感染控制标准操作规程(四)科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施(五)传染病登记本(六)多重耐药菌医院感染控制登记本(七)医院感染病例登记本(八)输血及不良反应登记本(九)院感考试试卷汇总册(见科室培训资料、课件盒)(十)医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理:(一)新技术、新项目相关管理制度(二)科室新技术项目目录(三)临床新技术、新项目申报资料(四)临床新技术、新项目管理资料(五)新技术、新项目工作记录本(六)新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录:(一)危重病例抢救记录本(二)疑难病例讨论记录本(三)会诊记录本(四)死亡病例记录本七、科室培训教学及科研:(一)科室在职教育培训(医务人员学分登记表)(二)科室业务学习记录本(三)临床教学管理制度(见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇)(四)XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核(五)医疗科研管理制度及科室项目资料(六)实习生教学管理文件夹八、科室管理:(一)院、科两级目标责任制(二)科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度(三)政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本(四)院领导行政及教学查房记录本(含科室对院、医务科报告及回复)(五)规范用语(六)病人满意度调查情况(见护理部分)(七)工休座谈会记录本(见护理部分)(八)科室大型设备档案管理，含保养维修记录(见支气管镜室、肺功能室工作制度)九、医院医疗相关文件:(一)医院医疗管理文件、通知(二)医务科医疗管理文件、通知(三)医院工作及创“三甲”简报(四)院刊十、技术水平:(一)技术项目完成情况汇总表(二)一般专科技术项目:病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录:(一)实习医生病历书写考核记录表(二)胸部检查考核记录表(三)胸膜腔穿刺术考核记录表(四)XXX科临床实习小讲座记录表(五)XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理:(一)抗菌药物临床应用指导原则(二)抗感染药物临床应用指南(王辰主编)(三)贵州省抗菌药物临床应用管理规范(四)抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种(征求意见稿)6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号)7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知(卫办医政发〔2009〕107 号)8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施(院发〔2009〕31号)(五)抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件(一)三基培训课件(二)三基培训记录本(三)三基考核试卷汇总(四)三基考核试题库(五)院感考核试卷汇总。
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医院评审医务科准备材料目录
一、依法执业管理： （一）卫生法律法规 （见≤医院管理手册≥上
册，
P105~152） （二） 临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版，
2009 年 （三）临床技术操作规范—
— XXX 病 学分册，军医版， 2008 年 （四） XXX 科临床诊疗资
料
1、 XXX 科前五位单病种诊疗常 规
2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范
3、 XXX 科临床路径（卫生
部 2009 年版）
（五） 各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上
册，
P52~98 ；中册， P44~111） （六） 工作制度 （见≤医院管理资料汇编
≥，
中册， P44~111） （七）医务人员档案 （证书） （八） 科室排班表 二、医疗质量持续改进管理： （一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资
料汇编≥，中册， P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇
编
≥，中册， P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反
馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2、主要医疗质 量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规
定
（六）药物不良反应登记本 三、医疗安全管理： （一）医疗事故处理条例及法规（见 《医疗法律法规手册》 ） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇
编》 ，中册）
（三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录
本 2、 XXX 系统急危 重症应急预案及流
程
3、XXX 科医疗知情同意书
4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登 记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录
本 （七）医疗安
全教育记录本 （八）科室消防安全制度及培训记录 （见护理部分） 四、医院感染管
理： （一） 医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中
册，
P112~203） （二）院感管理文件及 检查结果汇总册 （三）
XXX 科医院感染管理文件
1、XXX 科院感管理小组组成及分工职 责
2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试
行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科
室医院感染管理手
册
1、科室院感管理知识培训记录
2、抗菌药物使用情况调查登记表
3、
院感管理质量考核标准及整改措施
（五）传染病登记本 （六）多重耐药菌医院感染控制 登记本 （七）医院感染病例登记
本
（八）输血及不良反应登记本 （九）院感考试试卷汇 总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手
册 五、科室医疗技术准入管理：
（一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新 项目申报资料 （四）临床新技术、 新项目管理资料 （五）新技术、 新项目工作记录本 （六）
新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录
本 （二）疑难
病例讨论记录本 （三）会诊记录本 （四）死亡病例记录本 七、科室培训教学及科研： （一
） 科室在职教育培训（医务人员学分登记表） （二）科室业务学习记录本 （三）临床教学 管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》 ，第一篇） （四） XXX 科临床实习教
学文件 1、 XXX 科临床实习大
纲
2、临床教学计划、要求、考核 （五）医疗科研管理制 度及科室项目资料 （六）实习生教学管理文件夹 八、科室管理： （一）院、科两级目标
责任制 （二）科室管理文件汇编
1、 XXX 科十二五规划
2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图
3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展
计划 4、医德医风
奖惩细则
5、临床医师医德医风考评制度实施方案
6、 XXX科医德医风培训讲稿
7、行风建设目标责任书
8、公民道德建设实施纲要
9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、
党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录
本（含科室对院、
医务科报告及回
复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）
工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支
气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文
件：（一）医院医疗管理文件、通
知（二）医务科医疗管理文件、通
知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病
历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸
部检查考核记录
表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四） XXX 科临床实习小讲座记录
表
（五） XXX 科临床实习小讲座课
件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理
规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、 XXX 科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分
级管理制度5、2011 年抗菌药物分级管理建议保留
的
50 个品种（征求意见
稿）6、关于
抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发
〔2009〕 38 号） 7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发
〔2009〕 107 号） 8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔 2009〕
31 号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科
室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录
本
（三）三基考核试卷汇总
（四）
三基考核试题库（五）院感考核试卷汇
总。