护理病历模板

护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。