俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义

俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义

摘要：介绍了俯卧位通气改善氧合的机制，俯卧位通气的禁忌症和并发症，实施俯卧位通

气的最佳时机及持续时间，以及在临床中的意义及护理。

关键字：俯卧位 ARDS

俯卧位通气是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位[1]。急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一个综合征，而不是单一的疾病，其是由严重创伤、休克、大手术、严重感染、误吸等多种病因引起的以顽固的低氧血症为显着特征的临床综合征。近年来，随着国内外

学者对ARDS发病机制不断研究，部分学者认为俯卧位通气是可以有效改善氧合状况，但是

部分学者认为俯卧位通气对氧合状况没有影响，现就ARDS患者俯卧位通气的研究现状及护

理措施综述如下。

1 俯卧位通气改善氧合的可能机制

ARDS患者肺部表现为弥漫性肺间质水肿，而且在肺内的分布不均匀，从而出现了重力

依赖区与非重力依赖区，而这两区的肺泡通气功能差距很大。基于这样的肺部病理特点，

俯卧位改善氧合的机制可能为 [2]:①改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;②通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值;③俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的

引流；④心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态。杨茂宪，施云超等[3]发现俯卧位通气不同程度地改善肺外原因性ARDS，与改善呼吸系统的顺应性，增大肺复张，促进气体交换，提高气体交换率，加快二氧化碳的清除有关，并改变炎

症因子表达，从而减轻肺水肿和肺部炎症反应。

2 俯卧位通气的禁忌症和并发症

明确血流动力学不稳定、急性出血、心率失常、妊娠、脊柱损伤、面部骨折、颅内压高、腹部手术为俯卧位通气的禁忌症。但是有学者Tracy等[3]报道说有脊柱损伤的患者只要

保持牵引状态、颅内压高者只要持续监测颅内压，以及腹部术后只要在测腹部加强衬垫，

均可以实施俯卧位，所以说禁忌是相对的。

由于病情危重的患者身上会有很多管路，以及患者处于镇静状态，所以在实施俯卧位时，会增加一定的难度。在临床实际工作中，可能会遇到气管插管脱出、动静脉留置管脱出、呼吸循环波动、颜面水肿、皮肤压疮、引流管路打折、扭曲、受压、移位、脱出等情况，但是Fridrich等[4]经过大样本随机对照研究表明，以上并发症的发生率很低，不到1%。如果在实施俯卧位通气的过程中，体位摆放不合适肯能会出现腹内压增高影响通气，肯能

会发生外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、黏稠分泌物阻

塞气管导管、鼻饲导管引起反流误吸、皮肤黏膜的压迫受损等[5]。也有研究显示俯卧位通

气时可以减少背部、臀部等长期受压而发生的危险性，从而降低压疮并发症的发生[6,7]。因

此对需长时间俯卧位通气的患者要加强护理及观察。

3 俯卧位通气的应用时机及持续时间

俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者。对于其应用时机日前有两种观点：一种认为，无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度(FiO2)降至60％以下，即可以使

用俯卧位通气；另一种认为，在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使俯卧

位通气[8]。目前被学者所认同的是俯卧位通气的指征为氧合指数<200 mmHg、Murray评

分>2．5、Fi02>60％、肺毛细血管嵌顿压<18 mmHg。当患者确诊为ARDS时，要尽早实施俯

卧位通气，如到后期再使用，往往会因为可改善的肺组织减少而效果不佳[9]。但是 ARDS分

为内原因性ARDS和外原因性ARDS，内原因性ARDS病理改变以肺泡上皮细胞损伤导致的肺实

变为主；而外原因所致的ARDS，以肺毛细血管内皮细胞损伤导致肺间质、肺泡水肿和肺泡

萎陷为主。邱海波等[11]发现，外原因性ARDS俯卧位通气时氧合就明显改善，而内原因性ARDS患者俯卧位通气2h时明显改善。Pelosi等的研究发现，俯卧位通气2h后出现明显的氧

合改善，而Pappert等的研究发现，俯卧位通气后氧合及明显改善。因此病理改变不同，两者对俯卧位通气的反应不同，俯卧位通气持续的时间也有所争议。Gattinoni等[10]发现，俯卧位通气7h后氧合仍明显增高。McAuley等发现俯卧位通气12h后氧合仍持续升高。邱海波

等[11]发现，肺外原因ARDS患者俯卧位后CT提示肺水转移及新的肺不张区形成迅速，俯卧位

时间不宜过长，需频繁更换体位。因此俯卧位通气对肺外原因ARDS血氧饱和度的改善更加

迅速而且效果明显优于肺内原因ARDS，但是需时较短，而后者通常需俯卧位时间较长（>2h）[12]。目前每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论，多采取每H 1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度[13]以及氧合改善的效果。美国

胸科协会国际会议和NEJM杂志在线版[14]公布了法国Guerin及其同事发表的一份研究报告，

认为每天俯卧位通气12h可降低重度ARDS患者的病死率。

4 俯卧位通气的临床意义影响

俯卧位通气在被广泛使用的同时，其临床意义也被不断研究。俯卧位通气虽然能改善

急性呼吸窘迫综合症患者的氧饱和度情况，但尚未作为ARDS的常规治疗手段，对于需要吸高浓度或高平台压的重度ARDS患者，应考虑使用俯卧位通气 [15]。Mounier等[16]大样本报道，俯卧位通气不能降低机械通气相关性肺炎的发生率，不能改变28天的生存率，但能明显延迟住院病人死亡时间。Taccone等[17]在不同卧位通气治疗ARDS患者的对照研究中随机

对照观察了342例ARDS患者(仰卧位通气174例，俯卧位通气168例)28 d病死率及6个

月病死率，结果两组均无显着差异。周翔等[18]研究发现早期俯卧位通气联合肺复张可明显

降低28d病死率，缩短机械通气时间及ICU治疗时间。Guerin等[19]研究证实，体位的改变

没有降低机械通气患者的呼吸机相关性肺炎的发生率。邱海波等[11]研究发现机械通气患者

在俯卧位通气前、通气、2h的心率、MAP、CVP均无明显变化。ARDS患者在仰卧位通气稳

定状态下、俯卧位通气后1h、俯卧位通气后2h、俯卧位通气后3h、俯卧位通气后4h等5

个时间点的HR、MAP、PCWP、CI等指标相比差异无统计学意义（P＞）[20]。韩旭东等也通过临床研究发现俯卧位后患者氧分压和氧合指数明显上升，给氧浓度下降，血流动力学稳定，