俯卧位通气的临床意义

• 目前有观点认为俯卧位通气的指征为氧合指数<200 mmHg、Murray评分>2.5，FiO2>60%、肺毛细血管嵌顿 压<18 mmHg • 当患者被确诊已产生ARDS时,应立即施行俯卧位通气,以 达到最佳的治疗效果。并不是所有的患者对俯卧位通气均 有反应,因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较 好对临床治疗非常有意义。对由直接肺源性因素引起的 ARDS(ARDSp)与间接肺外源性导致ARDS(ARDSexp)患 者。 • 研究发现,俯卧位时ARDSexp与ARDSp比较,前者氧合改 善程度更为显著,氧合改善速度较快
• 1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭 患者中的疗效。 （Piehl MA ,Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure[J ].Crit Care Med ,1976 ,4 :13 – 14.） • 此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重 力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气 方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。 • 直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分 布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合 症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。
• 在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上， Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中 心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组， 分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时， 共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合， 并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。 进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人， 获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气 管插管脱出等并不显著增加 。
• 同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及 纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁 到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继 而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分 布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心 脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫， 俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士 8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l% ，右肺受压≤4%。
• 俯卧位通气（武警总医院）
翻身床
俯卧位通气改善氧合的机制
• ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺 泡和肺间质水肿。 • 临床研究发现 ARDS 患者在俯卧位时能减少 11% 的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流 比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不 会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰 卧位后，其氧合仍能继续得到改善。
俯卧位通气治疗的适应证和应用时机
• 俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者 • 应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何 种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧 浓度降至60%以下,即可以使用俯卧位通气; • 另一种认为,在ARDS早期,即使没有严重的氧 合功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理 改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因 可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善 氧合。
俯卧位通气禁忌症
• 脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤 、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期 腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定 的患者,建议不要采用俯卧位通气(这类患者 不能耐受剧烈的体位改变)。由于对肥胖患 者实施俯卧位通气有一定的困难,所以只将 肥胖列为相对禁忌证。
• 关于俯卧位通气并发症的研究报道较少,实 际上病情危重的患者实施这种体位时,具有 一定的危险性,在具体实施上也受到一定的 限制。由于大部分ALI/ARDS患者可能会使 用镇静剂和机械通气,为这些全身带着复杂 的监护、支持设备和各种导管的患者进行 翻转为俯卧位的操作时,容易发生气管插管 脱出、动静脉管道和各种引流管的压迫、 扭曲、移位、脱出等。
俯卧位通气治疗持续时间
• 目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报 道,不同患者其治疗时间与效果之间存在差 异,这可能与患者每阶段病理变化的程度不 同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧 位的时间尚无定论,多采取每日1次或每日2 次,每次持续的时间取决于患者对俯卧位通 气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果 。判断治疗有效的唯一指标是PaO2。
• 另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位 更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧 合的原因之一。
CT scan of the lungs showing acute respiratory distress syndrome when the patient is lying supine (left) and prone (right)
俯卧位通气对预后的影响
• Gattinoni 等一项临床荟萃分析提示俯卧位 用于急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 患者有 改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用 。但目前的临床随机试验，都未能证明俯 卧位通气整体提高了急性呼吸窘迫综合征 患者的预后。与此相反，在四个主要的个 体患者临床试验的 meta 分析中清楚地表明 ，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症的 ARDS 患者绝对死亡率约可减少 10%。
• 检查各种导线是否完好,保证各项监测处于 功能状态。检查肢体约束是否有效,必要时 追加镇静药或肌松药。由于体位的改变可 能造成心脏移位,导致某些压力值发生改变, 如接受血流动力学监测者需重新调零,使监 测数据准确。
俯卧位通气的待研究的问题
• 并非所有病人俯卧位后都能改善氧合。虽 然俯卧位通气在多数ARDS 病人可以改善 氧合,但仍有部分病人实施俯卧位后氧合不 但不改善反而恶化,其原因和机制仍不清楚, 目前临床上也没有任何指标能预示实施俯 卧位的有效性,因而俯卧位改善氧合的机制 有待进一步研究阐明。
俯卧位通气的临床意义
Prone Position ventilation 2011.12
Contents
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气与肺保护
俯卧位通气的实施
背景知识
• 俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手 操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行 机械通气。俯卧位通气(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的历史。 • 1949 年Ecker 提出俯卧手术体位，此后许多学者 对俯卧位进行了多方面的研究，一般认为患者从 仰卧位转为俯卧位时功能残气量( functional residual volume, FRV) 相应增加，而第 1 秒用力 呼气量( forced expiratory volume in 1s,FEV1) 变 化不明显。 • 1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善 氧合状况。
• 实施方法 由3~4名经过培训的专业医护人 员实施体位治疗。转换俯卧位时,先将患者 平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧, 而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏 向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫 一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受 压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头 两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机 管道、静脉导管及其他引流管等通畅。
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一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似的28d和 6个月死亡率，尽管俯卧组并发症的发生率明显高于仰卧 位组。在中度低氧血症患者28d和6 个月的死亡率也有相 似的结果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d 死亡率为 37.8% 和俯卧位组46.1%，而其 6 个月的死亡率分别为 52.7% 和 63.2% 。这项研究的数据表明，俯卧位通气改 善急性呼吸窘迫综合征患者的生存益处尚未确定。 Pipeling MR,Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome[J].JAMA.2010 Dec 8; 304 ( 22 ) :2521 － 2527．
俯卧位通气治疗的实施与护理
• 患者评估 操作前对患者情况进行全面评 估,包括原发病、意识状态、血流动力学和 氧合状态、局部伤口和皮肤情况,排除俯卧 位通气治疗的禁忌证。清醒患者应向其说 明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出 现的不适感,取得患者的理解、合作。
• 充分镇静与适当约束 为保证治疗效果,减 少患者不适,可以采取适当的肢体约束和药 物镇静,根据具体情况适当给予镇静和(或)肌 松剂,但必须加强监测和护理,保障患者安全 。
• 实施前后的护理要点 常规监测患者生命 体征,必要时给予有创血压监测,记录各种数 据以作对照。改变体位前停止鼻饲,妥善固 定并夹闭各种引流管以防止反流,检查固定 气管导管位置,调整好呼吸机管道支架位置, 吸净气道及口咽部分泌物,必要时可在翻身 前提高吸氧浓度。
• 体位改变后应及时整理及检查各引流管有 无滑脱、扭曲、移位等,妥善固定,根据需要 及时开放,保持通畅及有效引流。整理及检 查呼吸机管道,防止扭曲、折叠,调节呼吸机 支架适应体位改变,监测气囊压力。