俯卧位通气PPT精选课件

Increasing Intensity of Intervention
ECMO
ECCO2-R
HFOV
iNO
NMB
Low-Moderate PEEP NIV
Prone Positioning Higher PEEP
Low Tidal Volume Ventilation Increasing Severity of Lung Injury
俯卧位通气适应症
PS I 2001
研究纳入 标准
ALI/ARDS PEEP≥5
平均
127
PaO2/FIO2
实际PEEP 10
Guerin 2004
Mancebo 2006
PS II 2009
低氧Biblioteka Baidu呼吸衰 竭 (51%
ALI/ARDS)
ARDS伴4个肺 ARDS
区累及
PEEP≥5
152
105
113
8
VEcorr = VE x PaCO2 / 40 (corrected for Body Surface Area)
Page 3
ARDS的病理生理
• 肺容积明显降低
• 肺泡水肿 • 肺泡表面活性物质的消耗或不足 • 肺间质水肿压迫远端细支气管
• 肺顺应性明显降低 • 通气/血流比例失调
• 肺内分流和死腔样通气
俯卧位通气临床操作
www.nejm.org
俯卧位通气临床操作
• 肥胖患者
CHEST 2013; 143(6):1554–1561
俯卧位通气实施
PS I 2001
设计俯卧时间 6 h/d
Guerin 2004
>8 h/d
Mancebo 2006
PS II 2009
20 h/d
20 h/d
PROSEVA 2013
小潮气量 (n = 15) 61
10 4 11 4 23 8 60 35 7.21 0.1 125 25 60 9 101 15
常规潮气量 (n = 15) 10 1
10 4 11 4 30 10 38 21 7.36 0.1 121 20 60 10 93 15
改善通气血流比
• 健康人俯卧位，PEEP增加通气/血流比失衡
改善通气血流比？
俯卧位增加二氧化碳清除
• 俯卧引起背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷减少 • 仰卧位时腹侧区域肺过度膨胀而改善顺应性 • 改善通气
俯卧位减少VILI
俯卧位通气适应症
• 严重ARDS通气策略
基础通气
步骤1
步骤2a 步骤2b
主要机制为肺重量增加导致肺泡组织压4~5倍！
俯卧位改善氧合的机制
• 俯卧位
• 胸壁顺应性下降 • 背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷 • 肺顺应性增加
俯卧位改善氧合的机制
• 复张与维持塌陷的肺区，改善通气 • 驱动肺部血液经无气流向充气区
• 研究流程
Am J Respir Crit Care Med, 188, 440–448, 2013
步骤3
步骤4 步骤5 步骤6
小潮气量，Vt 6ml/kg 测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a ;＞ 30cmH2O进 入步骤2b 实施肺复张和/或单独使用高PEEP 实施俯卧位通气或高频振荡通气
评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续 治疗；改善不明显，则进入步骤4。 吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5 给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益 ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。
7
10
PROSEVA 2013
严重ARDS
PaO2/FIO2 ＜150 PEEP>5
FIO2 >0.6 100
10
开始时间 未设定
＞12-24
＜48
＜72
12-24h
俯卧位通气禁忌症
• 绝对禁忌症 • 脊柱不稳定 • 未监测的颅内压升高
• 相对禁忌症 • 开放性腹部伤 • 多发创伤伴不稳定骨折 • 妊娠 • 严重血流动力学不稳定 • 气道与血管通路高依赖
Mild ARDS
Moderate ARDS
Severe ARDS
300
250
200
150
100
50
PaO2/FiO2
Page 5
小潮气量不能解决所有问题
Vt, ml/kg
setPEEP, cmH2O PEEPtot, cmH2O Pplat, cmH2O PaCO2, mmHg pH SBP, mmHg DBP, mmHg HR, bpm
肺顺应性增加
Am J Respir Crit Care Med, 188, 440–448, 2013
不同肺区变化
Am J Respir Crit Care Med, 188, 440–448, 2013
肺泡分布更均匀Am J Respir Crit Care Med, 188, 440–448, 2013
P value
< 0.01 n.s. n.s. < 0.01 < 0.001 < 0.001 n.s. n.s. n.s.
肺泡塌陷的后果
塌陷肺泡越多, 病死率越高！
PEEP在ARDS中的物理学作用 我们需要更多的选择！
仰/俯卧位胸腔与肺相互关系
• 健康肺
仰/俯卧位气体组织分布
ARDS气体组织分布体征
俯卧位通气的实践细 节
——时机？疗程？操作 流程？风险？
提纲
• 俯卧位通气的生理学机制 • 俯卧位通气适应症与禁忌症 • 俯卧位通气的实施 • 俯卧位通气的安全性 • 小结
ARDS柏林定义
起病
轻度
中度
重度
急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征
低氧血症 水肿原因
使用PEEP/CPAP≥5 使用PEEP/CPAP≥5 使用PEEP/CPAP≥10
>16 h/d
实际俯卧时间 7h
*Not fully explained by effusions, nodules, masses, or lobar/lung collapse; use training set of CXRs
**Need objective assessment if no risk factor present (see table)
PaO2/FiO2 201–300 PaO2/FiO2 ≤ 200
PaO2/FiO2 ≤ 100 with
不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭
影像学改变 双肺斑片影
双肺斑片影
斑片影累及3/4肺区
其他生理学 N/A 紊乱
N/A
VEcorret > 10 L/min or
Crs < 40 ml/cmH2O