俯卧位通气-护理(研究运用)

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早期俯卧位通气可显著减少严重急 性呼吸窘迫综合征患者死亡率
• 多中心、前瞻、随机对照：466例严重ARDS 患者，俯卧位通气至少16小时或左仰卧位 通气。
• 结果：237例入俯卧位通气组，229例入仰 卧位通气组，28天死亡率分别16.0%、 32.8%，90天死亡率分别23.6%和41.0% ， P<0.001，并发症无明显差异。
重度：
PaO2/FIO2≤ 100 mm Hg
均伴PEEP or CPAP ≥5 cm H2O
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ARDS的病理生理
• 肺泡水肿肺-容积明显缩小 • 肺不张-肺顺应性明显降低 • 通气血流比例失调
– 肺内分流：仰卧位通气时，背侧不张的肺组织更多而 血流灌注则在背侧肺组织占优势，因此背侧肺组织只 有灌注而无通气
The New England Journal of Medicine.June 6,2013
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俯卧位通气的应用指征
• 中重度ARDS
– PaO2/FiO2＜150mmHg， FiO2＞60%和PEEP≥5cmH2O – 尤其是PaO2/FIO2≤ 100 mm Hg的ARDS患者
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小结
• 一个训练有素、配合默契的团队 • 选对合适的患者 • 尽早实施俯卧位通气 • 延长俯卧位通气时间 • 肺保护性通气策略（小潮气，合适的PEEP）
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Thank You
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肺通气主要集中在背侧。
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ARDS的柏林定义
• (1)时程：一周内已知的病因导致的新发/恶化的呼
吸衰竭
(2)影像学：斑片影累计＞3/4肺
(3)水肿来源：不能完全由心力衰竭或者液体负荷
来解释的呼吸衰竭；
(4）低氧血症：
轻度：200 < PaO2/FIO2 ≤300mm Hg
中度：100 < PaO2/FIO2≤ 200 mm Hg
• 相对禁忌症
– 开放性腹损伤 – 多发创伤伴不稳定骨折 – 妊娠 – 严重血流动力学不稳定 – 气道与血管通路高依赖
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俯卧位通气的并发症
• 意外脱管 • 暂时缺氧、低血压 • 压疮-前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩
部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾
• 面部水肿 • 镇静剂的用量增加
• 轻度ARDS不推荐应用俯卧位通气
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俯卧位通气应用时机
• 中重度ARDS早期应用
– 符合ARDS标准后12-24小时内开始
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俯卧位通气前准备
• 准备好软垫或枕头,充分吸净口鼻腔和气管内分泌物 • 通气前停止鼻饲约30 min,夹闭胃管,防止误吸； • 检查并固定中心静脉管或外周静脉置管； • 必要时更换胸腹部伤口敷料,气管插管固定带或气管切开口的敷
– 死腔样通气：胸侧部分肺泡过度通气，血流灌注不足
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俯卧位通气可改善氧合
• 1976年Piehl予5例ARDS病人施行俯卧位通 气，显著地改善了病人的氧合状况；
• Chatte报道32例急性呼吸衰竭病人，仰卧 位、转俯位1h、4h及复转为仰位1h时的 PaO2/FiO2值分别为103±28、158±62、 159±59和128±52；
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俯卧位通气改善氧合的机制
•Fra Baidu bibliotek通气血流比改善，分流减少
– 血流更多分布于通气较好的区域？ – 通气更多分布于血流较好的区域？ – 两者都存在？
• 改善通气的过程
– ↓胸膜腔压力梯度
– ↑跨肺压
• 促进分泌物的排出
• 减少心脏、腹部对肺的压迫，促进重力依赖
区肺复张
Crit Care Clin 27 (2011)
• 有效指标
– PaO2或SpO2改善
• 无法耐受俯卧位
– SpO2下降 – HR上升 – 心律失常
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俯卧位通气治疗效果与以下因素相关
• 肺部受伤面积 • 胸廓顺应性的好坏 • ARDS的诱因 • 肺部的形状（三角锥状体） • 肺纤维化
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俯卧位通气禁忌症
• 绝对禁忌症
– 脊柱不稳定 – 未检测的颅内压升高
ARDS与俯卧位通气
周婷 2016-06-01
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不同体位时的呼吸生理
跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）
• 直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐渐 减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直 径亦逐渐减小。
• 仰卧位：肺通气主要集中在胸腹侧。 • 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，
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俯卧位通气的临床实施
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俯卧位通气的临床实施
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俯卧位通气的临床实施
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俯卧位通气注意事项
• 避免呼吸机管路、深静脉置管、监护线、 胃管、尿管脱落；
• 有经验的团队协作，5分钟内完成； • 经常改变患者俯卧位的姿势，防压疮。
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俯卧位通气后观察指标
料； • 评估病人的镇静指数,可予适当肌松剂及镇静剂,稳定10 min。 • 分离心电图导线和电极,决定好翻身的方向,夹闭引流管,将所有
的管道置于床的对侧
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俯卧位通气的临床实施
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