锁骨下静脉穿刺置管术【PPT课件】

合并症的预防及护理
感染 导管相关性感染主要有局部蜂窝组织炎， 菌血症。其发生率为2%-4%。前者表现局部 皮肤红、肿、热、疼，加强观察，定期换药。 菌血症再使用过程中突然寒战、高热。预防 严格无菌操作，处理果断拔管必要时空气培 养。判断感染标准。
导管堵塞 其主要原因封管后剧烈运动咳嗽， 便秘，其次为药物沉淀于导管壁上。预防措 施主要选择合适封管液及采用正确的封管方 法（脉冲式正压）。
• 静脉角分别有左胸导管右 淋巴短干（出现率20%） 注入。
锁穿的适应症
1. 肠外营养者。 2. 接受化疗等刺激性药物，及放疗引起严重 胃肠
道反应。 3. 各种原因引起大出血，休克需迅速大量液体输
入和纠正血容量不足。 4. 外周血管穿刺困难。 5. 肿瘤晚期静脉止痛泵者。 6. 测量中心静脉压。 7. 送入心电起搏器电极。
合并症的预防及护理
空气栓塞 后果严重， 如20ml空气可导致 50%死亡。穿刺时 各环节要衔接严密。 导管护理时要防止 接头脱开，输液时 严禁液体走空，拔 管后穿刺点处要密 封24小时。
合并症的预防及护理
淋巴管损伤 穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见 有混浊白色液吸出，要重新调整进针方向。少数置管成 功后有无色或淡黄色液渗出，更换敷料加压固定；渗出 多时应拔管避免感染。穿刺部位最好为右侧，淋巴管短 80%缺如。
距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺 激，保护血管。
锁骨下静脉解剖
• 据测量左右锁骨下静脉与 头臂静脉和上腔静脉的总 长度，右侧为14㎝，左侧 16㎝。临床常选右侧。右 侧头臂静脉与上腔静脉夹 角小，且可以避免对胸导 管的损伤。
• 斜角肌后面，有锁骨下动 脉及臂丛神经。
• 前斜角肌的后内侧，有胸 膜顶及肺尖。
内容
历史沿革 锁骨下静脉 解剖关系 锁穿的适应症及禁忌症 导管的选择及器具准备 锁穿操作方法 合并症预防及处理 穿刺失败原因分析 使用时注意事项
历史沿革
锁骨下穿刺置管的历史悠久，早在52年法国的 Aulanic报告了通过锁骨下穿刺置管为战场伤员输 液。62年美国Dudrick将锁骨下静脉导管技术用于 肠外营养支持治疗。以往用于危重病人抢救，所 用导管为塑料导管，硅橡胶导管。
我99年进修以来已做锁穿上千例。操作简便、置 管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点， 尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为 一种理想的治疗技术。
由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构，穿 刺时有一定危险及合并症应予注意。结合我经验 介绍如下，有不当之处请予指正。
锁
骨
下
静
脉
解• 剖
•
其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向 内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头 臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔 静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2㎝。 适合临床反复穿刺置管。
静脉血栓形成 上腔静脉置管发生罕见。
穿刺失败的原因分析
定位误差 体位摆放不当 皮下组织松软 导丝置入不当
锁穿管使用时注意事项
使用各环节严格无菌操作以免发生感染，一旦发生立即拔管。 输液前先抽回血以确保导管在血管中，以防液体输入胸腔内。 输液输完后用50u／ml肝素钠盐水4-6 ml封管，注意封管方
合并症的预防及护理
误入锁骨下动脉 穿刺 时抽出 鲜红色血或针 栓回顶现象，立即拔 针按压穿刺部位5-15 分钟；原因是进针角 度大，穿刺点偏后上 所致。
偶有个体差异反复穿 刺仍为动脉者，应改 换对侧重新穿刺。
合并症的预防及护理
误伤臂丛神经 穿刺 过程中患者突然出，一般不 会造成不良后果。
锁穿的禁忌症
1. 心力衰竭，加重心脏负担。 2. 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 3. 上腔静脉梗阻。 4. 锁骨上淋巴结转移。 5. 穿刺部位感染。 6. 严重胸廓畸形。 7. 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 8. 意识不清，燥动不合作者。
操作步骤
（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。 （2）准备好中心静脉穿刺装置 （3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静
合并症的预防及护理
心律失常 置管过程中患者突感 心前区不适，心跳加快，心率不 齐，早搏或过缓；原因是置管时 导丝固定不好，或导管置入深达 右心房，刺激上腔静脉及心脏感 受器所致（上腔静脉与右心房交 界处）。注意固定导丝，严格掌 握深度 ，一般为15厘米为宜。
一般不需特殊处理，不缓解者可 拔出导管。
脉，角度35°-45°，深度为2-3厘米，边进针边 抽回血，回血通畅既到血管。 （4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方 向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管 15cm 。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。 （5）缝合，固定。
合并症的预防及护理
气胸 气胸多见于肺尖部， 其原因主要是病人体位 不当，进针角度大，或 方向向肺尖偏移刺破胸 膜或肺脏引起。尤其有 肺部疾病患者，进针角 度不超过40°。少量气胸 可自行吸收，气体量大 或张力气胸需行闭式引 流。
法，并保证全程注有抗凝剂。 导管堵塞输液不畅时，不要用力加压冲管。 肝素帽使用要定期更换，1次／W，以避免感染及漏气。 导管固定要牢固，以免脱出。 需做细菌培养时，先消毒周围皮肤用无菌镊子缓慢拔出，再
用剪刀剪下送检。 拔管时患者要卧床，穿刺点密闭包扎24小时，防止气体进入。