超声诊断-胰腺篇

[鉴别诊断] 1）胰外囊肿：大的胰腺囊肿可突出于胰腺外，需与胰外囊肿鉴别，胰外囊肿包膜与胰腺不相连， 深呼吸时囊肿运动与胰腺运动不一致。 2）胰腺脓肿、血肿：无明确包膜，无回声内可见点状回声，透声性较差，有相应病史和临床表现。
[临床表现] ①发病前常有饮酒、饱食或高脂餐史、胆石症发作史。 ②急性腹痛是急性胰腺炎最突出的症状，也是最先出现的症状。 ③疼痛为持续性，逐渐加重，伴有胆石症者，则兼有右上腹绞痛，可伴后背及腰部牵涉痛。 ④此外有黄疸、发热、腹水、胸水、电解质紊乱、出血、皮下淤血斑及休克，甚至猝死。 ⑤消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。 ⑥实验室检查有血、尿淀粉酶增高。
急性胰腺炎
[超声检查] 1. 典型急性胰腺炎时胰腺呈弥漫性肿大，以前后径增大为主。个别胰腺炎为局限 性肿大，多见于胰头和胰尾。 2. 胰腺形态与边缘的改变，比大小更客观地反映胰腺的病理变化。
轻型炎症腺边缘整齐，形态规则；重型时边缘模糊不清，形态不规则，与周围 组织分界不清。 3. 内部回声 水肿型胰腺炎内部回声均匀/不均匀，多数回声明显减低，个别回声 增强或无变化；出血坏死型内部回声强弱不均，可有液化灶。 4. 胰管 轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。 5. 积液 可见于小网膜囊、肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔，最常见部位为小网 膜囊。 6. 胰腺脓肿 胰腺正常结构消失，内部呈不均匀混合回声是最严重的局部并发症 之一。
F
A
C
胰腺长轴切面
标志为：胰腺后方脾静脉长轴。 应显示：胰头、胰颈、胰体、 部分胰尾和主胰管。
经胰颈矢状切面
标志为：肠系膜上静脉长轴。 应显示：胰颈短轴、肠系膜上 静脉及其背侧的胰腺钩突部。
E
G
经胰尾矢状切面
标志为：脊柱左缘和左肾。 应显示：胃、胰尾、脾动静脉 和左肾。
左肋间斜切面
以脾脏为声窗，沿脾门血管显 示胰尾脾侧，对左季肋部斜切 面扫查胰尾与脾血管显示困难 的病例尤为有效。
胰腺正常声像图
利用标识血管来判断胰腺的位置 观察胰腺大小、边界、回声 观察胰管管径和走行 观察是否有占位
胰腺-长轴切面
胰体－纵切扫查
胰腺正常值及测量
胰腺超声测值：
目前公认的胰腺大小以胰腺厚径为准， 测量方法为：于下腔静脉前测量胰头；于肠系膜上静脉和脾静 脉汇合处测量胰颈；于腹主动脉前测量胰体；于脊柱或腹主动 脉左缘左肾前测量胰尾。 胰腺的上下径大于前后径，临床习惯以前后径即厚度判断胰腺 是否肿大。
胰腺真性囊肿
[超声检查] 1. 先天性囊肿 胰腺实质内单发或多发的无回声，圆形/椭圆形，壁薄、光滑，透声好，一般体积小，常合并肝、 肾、脾囊肿。 2. 潴留性囊肿 胰腺内体积较小的无回声，其声像图表现与先天性囊肿无明显区别，胰管可与囊肿相通。有时可见 胰腺结石、钙化等慢性胰腺炎的表现。 3. 寄生虫性囊肿 包虫病可发生于胰腺，表现为囊中有囊，囊壁上不规则的点片状强回声是重要特点。
04 章 节
Part
胰腺囊肿
胰腺囊肿
A
D B
C
1.胰腺真性囊肿 2.胰腺假性囊肿
一、胰腺真性囊肿
[病理]
真性囊肿发生于胰腺组织，小的囊肿在胰腺内，大的囊肿突出于表面。囊肿内层为腺管或腺泡上皮细胞组成。包括 先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿等。
[临床表现] ①临床上胰腺真性囊肿较少见，约占全部胰腺囊肿的10% ②多无明显症状和体征，少数可有恶心呕吐、腹部不适、伴腹胀、腹痛 ③发现腹部肿块是就诊的主要原因之一
三、胰腺脓肿
胰腺脓肿( pancreatic abscess)腔内邻近胰腺部位的脓液积聚，可源于胰腺 局限性坏死液化继发感染，或来自胰腺假性囊肿继发感染，是重症急性胰腺 炎的严重并发症，通常在胰腺炎发病4-6周后形成。 声像图表现：胰腺周围或胰腺内无回声，壁厚不规则，边界不清，无回声透 声性较差，内可见随体位改变移动的点片状的低、中、高回声。
总结：胰腺的动脉血来自腹腔干 和肠系膜上动脉的分支，而静脉 血则通过肠系膜上静脉或脾静脉 回流至门静脉。
胃左静脉
下腔静脉
脾静脉
肝门静脉
胃右静脉 胰十二指肠前静脉
胃左大网膜静脉
肠系膜下静脉 肠系膜上动静脉
腹腔动脉旁淋巴结
脾门淋巴结
胆总管旁淋巴结 胰头上淋巴结
胰十二指肠淋巴结
脾动脉旁淋巴结 肠系膜上淋巴结
超 业务培 训
超声科业务规范化培训 —— 胰腺篇
AUTHOR：李天子 AFFILIATION：THE PEOPLE'S HOSPITAI OF YUNXIAN DATE: 2020.03.15
目录
THE PEOPLE'S HOSPITAI OF YUN XIAN
1.胰腺解剖基础及生理
3.胰腺炎
03 诊断价值
约80%的急性胰腺炎可超声诊断，超声可观察急性胰腺炎的变化情 况及判断急性胰腺炎的转归。
二、慢性胰腺炎
[病理]
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)基本病理改变是胰腺反复发生或持续进行性炎症，导胰腺逐渐广泛纤维化及钙化， 可有假性囊肿、胰管扩张、胰管钙化或结石形成。
[临床表现] ①反复发作的上腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，饮酒、饱餐可透发。 ②平卧位时或进食后疼痛加重，前倾俯坐或屈腹时可使疼痛缓解。 ③体重减轻次常见症状，约75%的病人有此表现。 ④腹泻是慢性胰腺炎典型表现，可为脂肪泻。 ⑤可有黄疸、糖尿病等。
胰腺正常声像图
胰腺正常声像： 1. 胰腺的形态 ：
胰腺横切时，大致分为三种形态： ①蝌蚪形：胰头粗而体尾逐渐变细 ②哑铃形：胰头、尾粗而体部细 ③腊肠形：胰头、体、尾几乎等粗 纵切时，胰头呈椭圆形，胰体呈近似三角形，胰尾呈梭形或菱形。 2. 胰腺内部结构： 正常成人胰腺回声较肝脏稍高，无被膜，边界光滑、整齐，有时和周围组织界限欠清，内 部呈均匀性细小光点回声，周围血管丰富，但内部血管较少，主胰管可显示，但内径 ≤2mm。
测值 异常
胰头 ＜2.0cm ＞2.6cm
胰体
胰尾
＜1.5cm ＜1.2cm
＞2.6cm ＞2.3cm
胰管 ＜0.2cm ＞0.3cm
胰腺切线测量法（根据1977年Weill法）
03 章 节
Part
胰腺炎
01
胰腺炎
01
02
03
1 急性胰腺炎
2 慢性胰腺炎
3 胰腺脓肿
Байду номын сангаас 一、急性胰腺炎
[病理]
急性胰腺炎(acute pancreatitis)是被激活的胰腺消化酶对胰腺组织自身消化所引起的化学炎症，可分为急性水肿 性和急性出血坏死性胰腺炎，急性水肿性胰腺炎可发展为急性出血性坏死性胰腺炎，临床以前者最多见。
仪器：2-5MHz凸阵探头 体位：取仰卧位或半坐位 切面：横切为主，配合纵切、斜切
胰腺标准切面
经胰头矢状切面
标志为：下腔静脉长轴。 应显示：胰头短轴、下腔静脉 长轴。
B
经胰体矢状切面
标志为：腹主动脉长轴。 应显示：胰体短轴、腹主动脉、 肠系膜上动脉。
D
左季肋部斜切面
显示胰尾和左肾上极、左肾上 腺的关系，利用CDFI观察脾脏、 脾动静脉与胰尾关系。
慢性胰腺炎声像图
慢性胰腺炎-体积增大不明显，回声减低
慢性胰腺炎-实质钙化斑
慢性胰腺炎
[鉴别诊断] 胰腺内钙化灶及结石、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿为诊断慢性胰腺炎最有价值的指标。需与慢性胰腺炎 相鉴别的疾病有： ①假瘤型胰腺炎与胰腺癌 假瘤型胰腺炎肿块的特征为：后方回声无衰减；肿块内有胰管贯穿；肿块与非肿块边界不清；肿块内有强回 声钙化灶；尾侧胰管扩张不明显或仅有轻度扩张；肿块占位效应不明显；无周围组织浸润；随症状的减轻和 加重，肿块大小和回声可发生变化。 胰腺癌多数后方回声衰减，肿块内无胰管回声，肿块较小时即可浸润周围组织，胰头癌胰管扩张明显。超声 造影，肿块与胰腺实质同步增强为假瘤型胰腺炎的特点，有助于与胰腺癌的鉴别。 ②慢性胰腺炎与弥漫型胰腺癌 弥漫型胰腺癌：可表现为胰腺弥漫性回声减低，表面不平，无明显占位效应，与无钙化慢性胰腺炎非常相似 而难以鉴别，应结合病史加以鉴 。 慢性胰腺炎：一般病史较长，有腹痛、腹胀，反复发作，淀粉酶升高病史；弥漫性胰腺癌病史短，乏力、消 瘦明显，必要时行穿刺活检。
2.胰腺正常声像图及 检查规范
5.胰腺肿瘤 4.胰腺囊肿
01 章 节
Part
胰腺解剖基础及生理
胰颈 胰头
胰体
胰尾
钩突
胰腺（Pancreas）
扁长三角形器官，分头、颈、体、尾四部，长约12-20cm，重约 85～95g，在十二指肠降部和脾门间横位于腹膜后间隙，约L1、 L2水平。
胰头 较膨大，被十二指肠“C”形包绕，胆总管胰头段在胰头后 方的沟内，并常埋于胰腺组织，故胰腺病变时可伴阻塞性黄疸和 十二指肠受压。左下方钩突将门脉起始部及肠系膜上血管夹在胰 腺实质部，故胰头肿大可压迫肝门静脉，导致腹水。 胰颈 位于胰头与胰体之间，长约2cm，幽门位于其前上方，上 方有胆总管。肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。 肠系膜上动脉位于并伴行于静脉的左侧。 胰体 位于胰颈和胰尾之间，占胰的大部分。其前方与胃相邻， 故胃癌或胃后壁溃疡穿孔时常与胰腺粘连。（胰体中线最为固定， 故为腹部钝性外伤常见部位） 胰尾 为伸向左上方较细的部分，紧贴脾门。
胰腺淋巴回流
胰头
胰体
胰尾
胰十二指肠 上下淋巴结
胰上下 淋巴结
脾门淋巴结
腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结
胰管解剖示意图
副胰管
胆总管
主胰管
十二指肠大乳头
Oddi氏 括约肌
主胰管在胰实质内自胰尾沿长轴右行，沿途汇集各 小叶导管，最后在穿入十二指肠壁时与胆总管汇合 形成Vater壶腹，共同开口于十二指肠大乳头。 主胰管直径≤2mm，胰头部最宽。
激素名称 胰岛素 胰高血糖素 生长抑素 胰多肽
胰腺主要内分泌激素及其功能
来源细胞
主要功能
β细胞
降低血糖、促进蛋白质、脂肪合成
α细胞 δ细胞 PP细胞
增加血糖、舒张胃、肠平滑肌及Oddi括约肌 抑制胃肠道动力及其分泌 抑制胰腺的外分泌
02 章 节
Part
胰腺正常声像图及检查规范
胰腺检查规范
检查前夜饮食清淡，禁食豆、奶等产气食物 检查前禁食8-12h，清晨空腹 检查优先胃镜检查和钡餐检查，必要时饮水充盈胃体
慢性胰腺炎
临床价值 经腹超声可清晰显示慢性胰腺炎的形态、结构改变，以及胰管扩张、胰管结石、胰 腺假性囊肿等病变情况，是慢性胰腺炎首选的、常规的影像检查方法，但其对慢性 胰腺炎早期胰腺表面不光滑，内部回声不均匀改变不敏感，亦不易显示细小的钙化 和结石，故对早期慢性胰腺炎的敏感性较低。 超声内镜检查能更敏感地检出胰腺表面不规整，内部回声不均匀，细小钙化灶和结 石，以及胰管的串珠状改变，从而提高慢性胰腺炎的诊断率。
胰大动脉
腹腔干 胰背动脉 胰下动脉
肠系膜上动静脉
胰头背侧动脉供应
胆总管
胃十二指肠动脉
胰腺背面动脉供应
脾动脉 胰大动脉
肝总动脉 胆总管 胰背动脉
下腔静脉
肠系膜上动静脉
胰十二指肠下动脉 肠系膜上动脉
胰十二指肠下动脉后支
胰腺静脉回流
门静脉和脾静脉汇合点正好位于 胰颈后方，肠系膜上静脉和脾静 脉在此融合形成门静脉。 脾静脉沿着胰体后表面行进至门 静脉和脾静脉汇合点（胰腺标识 血管）。
肝固有动脉
门静脉 胆总管 肝总动脉 胰十二指肠上后动脉 胰十二指肠上前动脉
胰十二指肠下动脉
胃左动脉
脾动脉
胰腺血供特点
胰腺的动脉来源与分布是腹部最复杂的器官之一，它 不像肝、脾、肾等实质脏器都有其固有的“门”供血 管进出，其动脉是围绕胰腺周围分布并相互吻合形成 复杂的血管网。总的来看胰腺的动脉来自腹腔干的分 支及肠系膜上动脉。
急性胰腺炎声像图
出血坏死型急性胰腺炎声像图
急性胰腺炎水肿型－增大
急性胰腺炎出血坏死型－渗液
急性胰腺炎
01 02
03
注意事项
01 动态观察
急性胰腺炎早期或病情较轻者，超声诊断价值低，因此，不能依赖 单次超声检查，而应动态观察胰腺的超声表现。
02 肠气干扰
急性胰腺炎时由于炎症刺激，胃肠道胀气较重，加之患者腹痛拒压， 影响超声检查时胰腺的显示。
慢性胰腺炎
[超声检查] 1. 胰腺大小 大小变化无一定规律，大小可正常、肿大或缩小。 2. 形态和边缘 形态僵硬、饱满，边缘不整，为大部分慢性胰腺炎重 要超声表现，具有重要的诊断意义。 3. 内部回声 大部分病例有不同程度的胰腺内部回声粗糙，慢性钙化 型胰腺炎伴有回声增高，或内见斑点状强回声。 4. 胰腺结石 为胰管内点块状强回声，后伴声影，对慢性胰腺炎有确 诊价值。 5. 胰管扩张 不规则扩张，粗细不均，典型者为串珠样改变。 6. 胰腺假性囊肿 可发生在胰腺实质内或胰周。