体检表(此表为准) - 360文档中心

居民体检表填表重点说明 2

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：张士林现住址：滨江路某某小区1号楼2-5号户籍地址：石油小区5号楼1单元7号联系电话：1378278**68乡镇（街道）名称：社区村（居）委会名称：社区建档单位：中心卫生院建档人：*某某*责任医生：*某某某*建档日期：20某某年某某月某某日个人基本信息表姓名：张士林编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别①出生日期1955-03-21身份证号510524************工作单位川南矿区（有工作者以退休单位为准，农村、学生、无工作者可不填）本人电话1378278**68（先坐机后手机）联系人姓名（特殊说明-精神病填监护人）李秀莲联系人电话0830 3170*76常住类型1户籍 2非户籍②民族1汉族 2少数民族①血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详③/③文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详④职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员（2、8特殊说明）⑧婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况②医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他（特殊说明）①/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他③/□/□□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线④/□/□既往史（特殊说明）疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他过敏性哮喘（特殊说明）②确诊时间2007年6月/ ③确诊时间2007年6月/ ④确诊时间1996年月⒀确诊时间1981年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 胆囊摘除术时间1996 / 名称2 时间②外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间①输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间①家族史（特殊说明）父亲⑦/□/□/□/□/□母亲⑤/□/□/□/□/□兄弟姐妹②/⑤/□/□/□/□子女①/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他（指慢病）遗传病史1无 2有：疾病名称（不包括高血压病、2型糖尿病）①残疾情况（特殊说明）1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾①/□/□/□/□/□生活环境（特殊说明此五栏农村尽量填写)）厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期20**年**月**日责任医生张 * *（有资职的村医也可）内容检查项目症状（特殊说明）1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他（与同一天随访记录需一致）②/⑤/⑧/⑨/□/□/□/□/□/□一般状况（特殊说明）体温37.2 ℃脉率86 次/分钟呼吸频率22次/分钟血压左侧需侧双侧、尾数必须偶数尾数为0者不超过10％右侧身高165 cm 体重78 kg 腰围86 cm体质指数（BMI）28.65 Kg/m2 臀围94 cm 腰臀围比值0.91 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意⑤（老年人必填---患者自我认为）老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）见老年人自我评估表必须有表①相关报表附后老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分（见简易智力状态检查量表(MMSE)2013年考核必须，如正常填（-）、可不需要表。

体检表模板-体检表模板正常

体格检查表严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

适用项目：模板木枋购销合同需方:供方：签订日期:模板、木枋购销合同甲方：（以上简称甲方）乙方：（以上简称乙方）经双方友好洽商，乙方向甲方项目供应模板、木枋。

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就相关事项达成一致，订立本合同。

1、单价1.1“单价”是指送货到甲方指定施工项目内的价格，此单价包括：材料费、包装费、税金、运输费、运输保险费、装车费（装卸费）、利润、验收及其他一切可能发生的费用。

在供货过程不受市场原材料涨跌及其它因素而影响，合同签订后，任何情况下定价模式不予调整。

2、供货数量2.1 数量：按合同量供货，超过本合同约定数量需签订补充协议，否则甲方有权不予结算。

3、产品质量3.1乙方所供模板必须满足现行国家标准，并提供生产厂家相关质保资料。

3.2乙方所供模板要求板面平直、无变形、无翘曲，尺寸均匀统一，尺寸偏差不超过±0.1mm。

3.3乙方所供模板（杨木）周转次数≥次/张，夯实压力≥kg；模板（松木）周转次数≥次/张，夯实压力≥ kg；模板（杨木）周转次数≥次/张，夯实压力≥kg；现场取样验收密实度无裂缝。

3.4乙方所供木枋材质为，平直、边皮总数量≤5%、边皮宽度（高度）≤1/4、边皮长度≤20CM、无弯曲、无翘曲等，每件每根尺寸均匀统一。

3.5甲方所需的材料乙方必须按合同要求规格送货, 并使之与样品一致，如达不到要求的甲方有权要求乙方无条件退货。

3.6上述规格模板按封存样品验收入库，杨木红模板验收标准为100张总厚度不能低于，单张实际厚度≥。

松木红模板验收标准为100张总厚度不能低于，单张实际厚度≥。

杨木黑模板验收标准为100张总厚度不能低于，单张实际厚度≥。

4、交付与验收4.1合同签订生效后，按甲方要求分批供货。

乙方接甲方通知天内货到甲方指定的项目部现场（送货通知单见附件一），且乙方应在货到前 1 天书面通知甲方具体到货时间，以便甲方联系其他验收单位共同对产品进行验收和安排卸货。

学生健康档案___个人基本信息表

北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

健康体检表模板完整

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

幼儿园---幼儿园教师及工作人员健康档案

幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：职务：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□性别性别男女性别□出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族回族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详B型/否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年　月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年　月既往史手术1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间/ 原因2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾3听力残疾4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明：1．此表用于首次建立健康档案时填写。

如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

居民健康档案填写模板

居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。

2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。

2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。

在转诊单上签字以留佐证。

嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。

居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。

知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

上海市教师资格认定体检表标准及操作规程

上海市教师资格认定体检标准及操作规程一、有下列疾病或生理缺陷者，为体检不合格：（一）先天性心脏病（经手术治愈者除外）、频发性期前收缩心电图不正常、心肌病及其他器质性心脏病。

（二）血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于11.46/7.46kpa（86/56毫米汞柱）。

单项收缩压超过21.33kpa（160毫米汞柱），低于10.66kpa（80毫米汞柱），舒张压超过12kpa（90毫米汞柱），低于6.66kpa（50毫米汞柱）。

（三）结核病除下列情况均为体检不合格：1．原发型肺结核、浸润型肺结核已硬结稳定；结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。

2．一切肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核治愈后两年以上未复发，经二级以上医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。

3．淋巴腺结核已临床治愈无症状者。

（四）支气管扩张病，未治愈者。

（五）慢性肝炎病人并且肝功能不正常者（肝炎病原携带者，但肝功能正常者除外）。

肝炎病原携带者或乙型肝炎表面抗原检验阳性者不能申请幼儿园教师资格。

（六）各种恶性肿瘤。

各种结缔组织疾病（胶原疾病）。

内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等）。

血液病（单纯缺铁性贫血除外）。

（七）慢性肾炎。

急性肾炎治愈不足两年。

（八）有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。

（九）肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。

（十）炎风湿脊柱强直。

慢性骨髓炎。

（十一）青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。

色盲、色弱者不能申请幼儿园教师和特殊教育教师资格。

（十二）两耳听力均在2米以内者，或佩带助听器两耳听力均低于5米者。

（十三）仪表仪容，有下列情况者均为体检不合格。

1．四肢。

两上肢或两下肢不能运动者；四肢残缺变形，行路步跛行，上肢（特别是右手）残缺影响板书写字者2．体型。

身体畸形，如明显鸡胸、驼背、脊柱侧弯外曲超过3厘米；身高影响教学者。

3．五官。

五官不端正，面部有较大面积（3╳3厘米）疤痕、血管瘤或白癜风、黑色素痣者。

居民电子健康档案信息采集表(基本信息-健康体检表)

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体格检查表

宽城满族自治县中医院健康体格检查表
体检人信息姓名工作单位性别出生日期联系方式本人如实告知具有下列疾病或者情况告知事项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除检查情况心电图医生签字检查情况 ALT 医生签字检查情况辨色力医生签字检查情况医生签字检查情况五官医生签字左上肢右特殊检查体检结论
申请人签字：体检时间：主检签字：盖章：
民族照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高（cm）体重（kg）
检查情况医生签字检查情况胸透医生签字检查情况血压医生签字 □是□否 □是□否检查情况医生签字检查情况医生签字检查情况医生签字Fra bibliotek视力检查
是否矫正
躯干和颈部
左下肢右
医生签字

教师资格证认定体检表

教师资格证认定体检表，如与当地规定冲突，以当地要求为准。

1、什么时候体检?在中国教师资格网上提交申请信息时，所申请的教育局均会有相应的提示，一般要求在规定时间内提交相应申请材料，其中就包括体检合格证明。

因此，需要在提交材料之前完成体检，并拿到体检表。

2、在哪些医院体检?各教育局在自己辖区内均有指定医院，考生需在指定医院完成体检，这样才算是有效证明。

具体医院名录在网申时注意查看提示信息，或直接咨询教育局。

3、体检费用是多少?各地收费标准并不一致，所以具体需咨询体检医院，体检费用自理。

4、体检表在哪里领取?有些地方体检表是在医院现场领取，有些需要先下载打印自己带到医院。

5、体检合格标准是什么?各省均有相应的教师资格体检标准，因此各地标准并不一致。

各省在指定标准时，主要参照以下三个文件：1. 教育部、卫生部、中国残疾人联合会于二〇〇三年三月三日颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》;2. 教育部办公厅、卫生部办公厅于二〇一〇年二月二十日颁发的《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》(教学厅【2010】2号);3. 教育部、卫生部于2010年11月1日开始实行的《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》(卫生部教育部令第76号)。

6、幼儿园教师有无特殊性根据教育部、卫生部于2010年11月1日开始实行的《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》(卫生部教育部令第76号)的规定，对申请认定幼儿园教师资格人员，除其他体检项目外，增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)(后两项指妇科)检查项目。

具体检查办法由当地教育行政部门商当地医疗卫生部门确定。

7、孕妇不能胸透怎么办?目前很多地区体检标准中对孕妇都有特别规定，孕妇可以免于放射科的相关检查，但是也还有一些地方一刀切。

因此考生先了解是否有相关规定，如果是没有对孕妇例外的话，只有错过这一次的认定，等到下次再认定。

点击查看附件(百度网盘)：栏目为您推荐：2018年教师资格证报名2017年教师资格证面试教师资格证报考热点问题、、、、、。

居民电子健康档案信息采集表(基本信息-健康体检表)

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

老年人体检表填写规范及录入

用法
用量
用药时间
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
西药填写化学名称，中药填写药品名“；称规或律中 ”为药按汤医剂嘱名服称药
“间断”为未按医嘱服
药，频次或数量不足
；
“不服药”即为医生开
了处方，但患者未使
接种日期
接种用机构此药。
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服务记录表
注意：已确诊的高血压、糖尿病和重精患者需填写在其他系统一栏
康
血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 .
问
1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
题
眼部疾病
5其他
.
□/□/□ □/□/□
神最经系近统1疾年病内的1未发现 2有
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其住他系院统治疾疗病情况1未发现 2有
阴道*
妇科
宫颈*
宫体*
附件*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常
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其他*
（下接续表）唐河县疾病预防控制中心
1满民意建立2基健本康满档意案3时说不不清作楚为免4不费太检满意查项5不满意目，做了中医体质辨识的老年人须填
mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为□ 脉
老年人生活自理能力自我评

健康体检表填写规范方案

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.352.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:44.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40mmHg。

一般大于 60mmHg，称为脉压差增大，小于 20mmHg称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。

例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。

正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。

(以此为准)乡卫生院体检表

姓名
性别
实足年龄
照片
文化程度
民族
职业
现住所
及通讯处
婚姻状况
既往病史
家族病史
以上内容由个人如实填写
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
辨
色
力
医师意见
签字：
左
左
其他
听力
左耳米
右耳米
咽喉
鼻窦
其他
外
科
身高
（cm）
体重
（Kg）
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
疝
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他
XXX乡卫生院体格检查表
内
科
心率
（次/分）
血压
（mmHg）
医师意见
签字：
发育及营养况
胸部器官
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部
器官
肝
脾
其他
心电图及其他检查报告
详见报告单
体检结论及建议
医师签字：体检医院签字盖章
检查日期年月日

任丘教师合同制体检表

协议书合同合同编号：_______合同双方：甲方（任丘教师）：_______乙方（体检机构）：_______鉴于甲方为任丘地区教师，乙方为专业体检机构，双方本着平等自愿的原则，就甲方进行体检事宜达成如下协议：一、体检项目1.乙方应根据甲方提供的体检项目清单，为甲方提供全面、专业的体检服务。

2.体检项目清单作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

二、体检费用1.甲方应按照乙方的收费标准支付体检费用。

2.体检费用支付方式为：现金/转账//支付。

3.乙方应在收到体检费用后，向甲方出具正规发票。

三、体检时间及地点1.体检时间：双方协商确定，具体时间以甲方通知为准。

2.体检地点：乙方指定的任丘地区体检中心。

四、体检报告1.乙方应在体检完成后15个工作日内，向甲方提供详细的体检报告。

2.体检报告应包括甲方体检的各项指标、结果及建议。

3.体检报告一式两份，甲乙双方各执一份。

五、保密条款1.双方应对在体检过程中获得的甲方个人信息及体检结果予以保密。

2.未经甲方同意，乙方不得将甲方个人信息及体检结果泄露给任何第三方。

六、违约责任1.如乙方未能按照约定时间提供体检服务，应向甲方支付违约金，违约金为体检费用的10%。

2.如甲方在体检过程中隐瞒重要病史，导致体检结果失真，乙方不承担任何责任。

七、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他约定1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字/盖章）：_______乙方（签字/盖章）：_______签订日期：_______年_______月_______日协议书合同合同编号：_______甲方（任丘教师）：_______乙方（体检机构）：_______任丘教师合同制体检表概述：本协议旨在明确甲方（任丘教师）与乙方（体检机构）之间的权利和义务，就甲方进行体检事宜达成一致。

健康体检表填写规范范文

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.352.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:44.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。

一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。

例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。

正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1-2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。

推免生体检表-西安交通大学

西安交通大学体格检查表录取学院姓名性别出生时间婚否近期半身正面免冠一吋照片（黑白、彩色均可）（录取学院盖章）文化程度民族应届/在职籍贯考生本人通讯地址、邮编所在单位名称联系电话体检医院骑缝章既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉扁桃体口腔唇门齿颜面部外科身长厘米体重千克皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足生殖器其它内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器管肝脾肾其它化验检查（要附化验单据）肝功尿血粪胸部透视检查医师签字其它检查口吃外貌异常特殊专业检查体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注说明：1.此表由考生本人加贴照片，学院在照片上加盖公章后，持体检表到医院体检。

2.“既住病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取，也将取消录取资格。

3.体检项目以当年校医院规定的体检项目为准。

4.此表正反打印。

当阳市新型农村合作医疗健康体检表

当合管办[2006]10号关于对全市参合农民进行2006年度健康体检工作的通知各镇处合管办，各镇处卫生院：为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度，扩大参合人员受益面，保障新型农村合作医疗试点工作可持续发展，根据《当阳市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（当政发［2005］21号）第三十五条之规定，拟对全市参合农民进行2006年度健康体检并建立个人电子健康档案。

现将具体工作要求通知如下：一、组织领导及职责：参合人员体检工作由市合管办统一管理，各镇（处）合管办及卫生院负责组织和实施辖区范围内的健康体检工作，具体体检机构为各镇（处）卫生院。

各镇（处）卫生院要成立以业务院长任组长，镇处合管办负责人为副组长，由内科、外科、五官科、妇产科、检验科等相关科室医护人员组成的健康体检工作专班。

实用文档二、体检对象：参加2006年新型农村合作医疗的农民以户为单位每人自愿进行体检。

受检者必须持《当阳市新型农村合作医疗医疗证》参加体检（新型农村合作医疗证遗失的，由各镇处合管办核实后出具证明，市合管办补办）。

三、体检内容：（一）以《当阳市新型农村合作医疗健康体检表》（附件一）内容为准，对参合农民的健康状况逐项进行检查，并认真填写《当阳市新型农村合作医疗健康体检表》（被体检人签名，镇处合管办审查后盖章。

无被体检人签名或镇处合管办审查盖章的，不作体检基金拨付依据）、《当阳市新型农村合作医疗健康体检登记表》，并需在《合作医疗证》当年缴费记录栏内盖上《已体检》的专用章。

（二）参合人员因自我保健需求或疾病诊治需要而增加的体检项目，本着自愿的原则，由参合人员自行决定，所需费用由参合人员个人承担，医疗机构应给予优惠。

四、体检方法：实行集中体检的方法。

各镇处卫生院应当以村为单位编制出体检安排表，并应提前一周通知参合人员体检时间和地点，组织到村进行体检。

每村体检人数达不到60%的，不得转村。

体检的医务人员应将健康体检结果及时反馈给受检人员，发现健康有异常的参合人员，应做好健康指导，并登记和随访。