预防接种登记卡

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预防接种登记卡

————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:

预防接种登记卡

儿童编码:身份证号:出生证号:

儿童姓名:性别出生日期(公历)年月日时属相出生医院:出生体重: 千克

监护人姓名:与儿童关系:联系电话:

工作单位:电子信箱:

户籍地址:

现住地址:

异常反应史:

接种禁忌:

传染病史: 建卡日期:年月日建卡单位:建卡人:

迁入时间:年月日迁出时间:年月日迁出原因:

疫苗

免疫

剂次接种日期

接种

部位

生产

企业

疫苗

批号

有效

日期

接种

单位

接种

医生

乙肝疫苗1 年月日时

2 年月日

3 年月日

卡介苗年月日

脊髓灰质炎疫苗1 年月日

2 年月日

3 年月日

4 年月日

百白破

疫苗

1 年月日

疫苗

免疫

剂次接种日期

接种

部位

生产

企业

疫苗

批号

有效

日期

接种

单位

接种

医生

2 年月日

3 年月日

4 年月日白破疫苗年月日麻风疫苗年月日

麻腮风疫苗1 年月日

2 年月日

麻腮疫苗年月日

疫苗免疫

剂次

接种日期

接种

部位

生产

企业

疫苗

批号

有效

日期

接种

单位

接种

医生

麻疹疫苗

1 年月日

2 年月日

A群流脑疫苗1 年月日

2 年月日

A+C群流脑疫苗1 年月日

2 年月日

甲肝减毒活疫苗年月日

甲肝灭活疫苗1 年月日

2 年月日

乙脑减毒活疫苗1 年月日

2 年月日

乙脑灭活疫苗1 年月日

2 年月日

3 年月日

4 年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)

省市县乡(镇、街道)村(居委会)疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数

乙肝疫苗

1

1(及时) -2

3

卡介苗

脊灰疫苗1 2 3 4

百白破疫苗1 2 3 4

白破疫苗麻风疫苗

麻腮风疫苗1 -2

麻腮疫苗-

麻疹疫苗1 -

2 -

A群流脑疫苗1 2

A+C群流脑疫苗1 2

乙脑减毒活疫苗1 2

乙脑灭活疫苗1 2 3 4

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗1 2

自毁型注射器--

一次性注射器--

填写说明:乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台;“库存数”、“计划领取数”单位:疫苗为剂次,注射器为支。本表一式二份,上报一份,自留一份。

填报日期:年月日填报单位(盖章):填报人:

年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)

省市县乡(镇、街道)村(居委会)

疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗

白破疫苗肺炎疫苗

麻风疫苗出血热疫苗

麻腮疫苗钩体疫苗

麻腮风疫苗炭疽疫苗

麻疹疫苗狂犬病疫苗

抗狂犬病免疫球蛋

风疹疫苗

腮腺炎疫苗抗狂犬病血清

乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗

乙脑灭活疫苗痢疾疫苗

A群流脑疫苗布氏菌疫苗

A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗

甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗

甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗

甲乙肝联合疫苗登革热疫苗

b型流感嗜血杆菌疫

气管炎疫苗

水痘疫苗

轮状病毒疫苗

填写说明:本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告;乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

本表一式二份,上报一份,自留一份。

填报日期:年月日填报单位(盖章):填报人:

新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单

(存根联/上报联/监护人联)

一、家庭情况

监护人姓名:与儿童关系:联系电话:

家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)户籍地址:省市县乡(镇、街道)

二、儿童情况

姓名:性别:男□女□出生日期:年月日时

出生体重: 千克

三、接种情况

首剂乙肝疫苗

接种日期:年月日时,疫苗种类:酵母□ CHO□

疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:

监护人签名:接种医生签名:

卡介苗

接种日期:年月日时

疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:

监护人签名:接种医生签名:

接生单位(盖章)

转卡日期年月日

新生儿乙肝疫苗接种记录副卡(一/二/三)

儿童姓名:性别:男□女□出生日期:年月日时监护人姓名:与儿童关系:联系电话:

家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)户籍地址:省市县乡(镇、街道)

乙肝疫苗接种日期:年月日时,疫苗种类:酵母□ CHO□

疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:

监护人签名:接种医生签名:接种单位盖章:

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