预防接种登记卡
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
预防接种登记卡
————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:
预防接种登记卡
儿童编码:身份证号:出生证号:
儿童姓名:性别出生日期(公历)年月日时属相出生医院:出生体重: 千克
监护人姓名:与儿童关系:联系电话:
工作单位:电子信箱:
户籍地址:
现住地址:
异常反应史:
接种禁忌:
传染病史: 建卡日期:年月日建卡单位:建卡人:
迁入时间:年月日迁出时间:年月日迁出原因:
疫苗
免疫
剂次接种日期
接种
部位
生产
企业
疫苗
批号
有效
日期
接种
单位
接种
医生
乙肝疫苗1 年月日时
2 年月日
3 年月日
卡介苗年月日
脊髓灰质炎疫苗1 年月日
2 年月日
3 年月日
4 年月日
百白破
疫苗
1 年月日
疫苗
免疫
剂次接种日期
接种
部位
生产
企业
疫苗
批号
有效
日期
接种
单位
接种
医生
2 年月日
3 年月日
4 年月日白破疫苗年月日麻风疫苗年月日
麻腮风疫苗1 年月日
2 年月日
麻腮疫苗年月日
疫苗免疫
剂次
接种日期
接种
部位
生产
企业
疫苗
批号
有效
日期
接种
单位
接种
医生
麻疹疫苗
1 年月日
2 年月日
A群流脑疫苗1 年月日
2 年月日
A+C群流脑疫苗1 年月日
2 年月日
甲肝减毒活疫苗年月日
甲肝灭活疫苗1 年月日
2 年月日
乙脑减毒活疫苗1 年月日
2 年月日
乙脑灭活疫苗1 年月日
2 年月日
3 年月日
4 年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)
省市县乡(镇、街道)村(居委会)疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数
乙肝疫苗
1
1(及时) -2
3
卡介苗
脊灰疫苗1 2 3 4
百白破疫苗1 2 3 4
白破疫苗麻风疫苗
麻腮风疫苗1 -2
麻腮疫苗-
麻疹疫苗1 -
2 -
A群流脑疫苗1 2
A+C群流脑疫苗1 2
乙脑减毒活疫苗1 2
乙脑灭活疫苗1 2 3 4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗1 2
自毁型注射器--
一次性注射器--
填写说明:乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台;“库存数”、“计划领取数”单位:疫苗为剂次,注射器为支。本表一式二份,上报一份,自留一份。
填报日期:年月日填报单位(盖章):填报人:
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)
省市县乡(镇、街道)村(居委会)
疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗
白破疫苗肺炎疫苗
麻风疫苗出血热疫苗
麻腮疫苗钩体疫苗
麻腮风疫苗炭疽疫苗
麻疹疫苗狂犬病疫苗
抗狂犬病免疫球蛋
风疹疫苗
白
腮腺炎疫苗抗狂犬病血清
乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗
乙脑灭活疫苗痢疾疫苗
A群流脑疫苗布氏菌疫苗
A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗
甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗
甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗
甲乙肝联合疫苗登革热疫苗
b型流感嗜血杆菌疫
气管炎疫苗
苗
水痘疫苗
轮状病毒疫苗
填写说明:本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告;乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。
本表一式二份,上报一份,自留一份。
填报日期:年月日填报单位(盖章):填报人:
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
(存根联/上报联/监护人联)
一、家庭情况
监护人姓名:与儿童关系:联系电话:
家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)户籍地址:省市县乡(镇、街道)
二、儿童情况
姓名:性别:男□女□出生日期:年月日时
出生体重: 千克
三、接种情况
首剂乙肝疫苗
接种日期:年月日时,疫苗种类:酵母□ CHO□
疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:
监护人签名:接种医生签名:
卡介苗
接种日期:年月日时
疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:
监护人签名:接种医生签名:
接生单位(盖章)
转卡日期年月日
新生儿乙肝疫苗接种记录副卡(一/二/三)
儿童姓名:性别:男□女□出生日期:年月日时监护人姓名:与儿童关系:联系电话:
家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)户籍地址:省市县乡(镇、街道)
乙肝疫苗接种日期:年月日时,疫苗种类:酵母□ CHO□
疫苗批号:有效日期:年月日生产企业:
监护人签名:接种医生签名:接种单位盖章: