《小儿慢性咳嗽》PPT课件

✓ 原发性或继发性纤毛功 能障碍
✓ 多发性抽动症（发声性 抽动障碍）
✓ 迷走神经耳支受压 ✓ 药物性咳嗽
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小儿慢性咳嗽的临床特点与处理
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对所有患者进行X线胸片
正常 异常
PNDS As/CVA GERD EB
支扩 间质肺炎 结核病
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咳嗽变异性哮喘(CVA）
是哮喘病的一个临床亚型。
咳嗽是惟一或主要表现，而无明显喘息；干咳、 夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱 发或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而 哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。
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慢性咳嗽的病理生理基础
咳嗽中枢
（延髓）
感受器
① 各类刺激物
清除
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相应肌群
呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌
④咳嗽
任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（121）4：717－
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咳嗽的生理意义
呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道 （包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱 逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细 支气管的蠕动和咳嗽反射。 当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等） 气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺 炎、肺不张等。
激发试验阳性，存在轻度气道高反应性，但较哮 喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低或PEF昼 夜变异率>20%。
支气管扩张试验阳性或治疗有效（重要依据）。
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CVA诊断标准
夜间刺激性咳嗽； 支气管激发试验阳性 ； 支扩剂（基本诊断条件）、激素治疗有效；
有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、 变应 原检测阳性可作为辅助诊断；
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治疗
有自限性，可自行缓解； 抗菌药物治疗无效； 短期使用抗组胺药及中枢镇咳药； 短期吸入或口服激素（1W）---必要时。
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鼻后流注综合征（postnasal drip symdrone，
PNDS）：
难治性哮喘的重要原因。 鼻部疾病（慢性鼻、副鼻窦炎，过敏性鼻炎，腺
样体炎，上感后的急性鼻窦炎）分泌物倒流鼻后
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咳嗽的分类和病因
急性咳嗽（<2W）：上感、急支、急鼻 窦炎、过敏性鼻炎、哮喘发作。 亚急性（2~4W）：上感后咳嗽、哮喘。 慢性咳嗽（>4W）
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慢性咳嗽的定义
持续3~8周； 唯一或主要症状； 不伴咯血、无明显病变。
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慢性咳嗽----定义尚不完全统一
Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上； Chang等认为12个月内发作两次以上，每次 持续2周以上； Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每 次咳嗽均持续至少1周； Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周；
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过敏性咳嗽(atopic cough)：
以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆，认为AC 即为CVA；
病人以刺激性干咳为主、阵发性、白天或夜间咳， 接触某些刺激原（油烟、灰尘、冷空气、讲话）特 别是被动吸烟容易诱发其咳嗽，咽痒；
通气功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性（并不存 在气道高反应性），这种咳嗽是受体敏感性增强而 不是直接与支气管张力有关；
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慢性咳嗽的其它主要病因
✓ 病毒性上感后慢性气管、支气管炎（感染 后咳嗽）；
✓ 反复呼吸道感染； ✓ 呼吸道特异病原感染(MP、CP、TB)； ✓ 异物吸入。
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慢性咳嗽的其它病因
✓ 精神性咳嗽（心因性） ✓ 气管外受压 ✓ 胸膜疾患和心包疾患 ✓ 先天性气管肺发育异常 ✓ 免疫低下或缺陷
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98%
咳嗽并发症
57% 55% 45% 45%
45% 43% 42%
39%
不舒服 疲劳 不自在感 失眠 生活方式 肌肉骨 声音嘶哑 多汗
改变
骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
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咳嗽的解剖和生理：
咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参 与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、 咳嗽中枢、传出支及效应器官。
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传入支、传出支和中枢
咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷 走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、 膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋 间、腹、膈肌等）引发咳嗽。
咳嗽中枢：咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和 桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分 析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器 官呼吸肌而引发咳嗽动作。
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PNDS临床特点
少数病儿单以头痛、头晕为主诉；
更少的病儿以长期低热为主诉；
检查上颌窦区有压疼，鼻开口或咽后壁处有黄白 色分泌物流出，或见咽后壁滤疱明显增生，呈鹅 卵石样改变；
伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效，在鼻炎初期反 复检查鼻分泌物内EOS≥10%，提示为过敏性鼻炎， 但无EOS也不能除外过敏性鼻炎；
排除其他慢性咳嗽的原因。
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CVA的治疗
使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失 则往往需≤8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入。 Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and
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咳嗽的有害影响
胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静 脉压骤增，有可能造成心律失常；
胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生 暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕 厥、头痛；
面颈部小静脉出血；
胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、 气胸、尿失禁；
肺部感染扩散和出血灶活动；
小儿慢性咳嗽的诊断和治疗
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咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制，也是最常见的呼吸 道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸 入的有害物和异物；
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％ 以上；
平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师， 平均每个病人做过8.5次检查。
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咳嗽诊治研究的大事记
增加咳嗽反 射敏感性
1.Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.
2.马洪明. 国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):3845-8.
3.Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.
PNDS临床特点
慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以夜间和清晨或体位 改变时为重。 咽喉部滴流感、咽干、有异物感、咽后壁粘液复着 感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷 嚏，先为清涕，单纯鼻炎也有流黄鼻涕，并不代表 有细菌感染，是由脱落细胞和炎细胞构成。如鼻涕 为黄绿色带有血性时代表鼻窦有细菌感染。
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咳嗽----儿科门诊最常见的症状
咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一；
以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽
往往成为家长和医生关注的焦点；
中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%；
小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高：
➢ 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯 给患儿服用从药房自购OTC药物；
2006年美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续>4周
1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.
23..CMhaarnggueAtBC,,eettaal.l.EAurrchR.ePsepdiriaJt.r1.929080;11;18::466223--68..
➢ 儿科医生常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。
1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.
2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.
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咳嗽的有利影响
防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能）
1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch
Intern Med,1997,157:1981-1987. 有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入 成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即 强的松1mg/kg·日，每日1次，连服7日，CVA的咳嗽可得以缓解。
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咳嗽诊治研究的大事记
2005年11月
➢ 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布；
➢ 规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究；
➢ 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程。
2006年
中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44
➢ 咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST 发表
➢1998年以来咳嗽研究已经取得进展
➢ 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视； ➢咳嗽是美国患者就诊的首位原因， ➢美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元， ➢该指南制定委员会成员有澳大利亚、 加拿大、 英国、 美国； ➢指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性。
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咳嗽诊治研究的大事记
2001年日本指定咳嗽诊治指南； 2003年日本修订咳嗽诊治指南； 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南。
及咽喉部、甚至返流入声门或气管，导致咳嗽为 主要表现； 鼻、鼻窦口堵塞有利于上呼吸道内细菌生长繁殖， 反过来又促使炎症发展，本病慢性过程多为细菌 混合感染，表现为化脓性窦腔炎等。
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PNDS的发病机理
鼻粘膜纤毛 功能受损
分泌物增 多，倒流
鼻部炎 症
神经递质 和神经肽
反射性支气 管收缩
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刺激咳嗽感 受器
过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而 支气管舒张剂往往无效； 吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂 或短期（1W）口服糖皮质激素。
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感冒后咳嗽（感染后咳嗽）：
多见于<5岁学龄前儿童，有上感史，于上感 其他症状消退后干咳持续数周甚至数月； 刺激性干咳或咳少量白色粘痰，X线检查正 常； 由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性， 病儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻 塞，并常有细胞或体液免疫低下。
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CVA的治疗
Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治 疗CVA，疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制 CVA患者客观的咳嗽反射敏感性。
Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297.
1977
➢ 发表了有关咳嗽的详细综述；
Arch Intern Med 1977；137：1186-1191
➢ 引入系统诊断程序的概念； ➢神经解剖学诊断程序， ➢强调肺外病因的重要性。
➢ 咳嗽的研究走进现代水平。
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咳嗽诊治研究的大事记
1998
➢ 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台；
CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S
因此支气管扩张剂治疗无效，抗H1药治疗有效。
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AC诊断标准
慢性咳嗽； 通气功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性 （并不存在气道高反应性）； 有下列特征之一： ---过敏物质接触史， ---血总IgE或特异性IgE增高； 除外CAV、EB、PNDs等； 抗组胺药和（或）糖皮质激素治疗有效。
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过敏性咳嗽治疗
慢性鼻窦炎：大量痰液、鼻窦CT鼻黏膜增厚大于 6mm，窦腔气液平、或模糊不透明。
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PNDs 诊断标准
发作性或持续性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以 白天或体位改变时为重，入睡后较少； 鼻后滴流感或/和咽后壁粘液附着感； 有鼻炎、鼻窦炎等史； 鼻开口或咽后壁处有黄白色分泌物流出，或 见咽后壁滤疱明显增生，呈鹅卵石样改变； 针对性治疗有效。
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4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.
慢性咳嗽主要病因
哮喘及相关疾病：变应性咳嗽（ atopic cough， AC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性 支气管炎（EB ） ； 上气道咳嗽综合症（UACS） 既往诊断为鼻后滴注综合征（PNDs）； 胃食管反流性疾病（GER）； 结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核； 环境污染、被动吸烟； 支气管扩张。
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咳嗽受体(感觉神经纤维)
分布：咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间， 主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及 支气管等处。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓 膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等处 均有咳嗽受体。
呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。
咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接 触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引 起咳嗽反射。