李鑫无创呼吸机辅助通气剖析
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病人心理及上机前教育 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：
讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连 接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约 5-10分钟后，再连接呼吸机
2、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气 ，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气
2
无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别：
– 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 – 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）
3
行无创通气的基本条件
• 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 – 神志清楚，合作治疗 – 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） – 血流动力学稳定 – 无影响使用鼻/面罩的面部损伤
37
氧浓度（FiO2）
• 能维持血氧饱和度>90%的最低氧浓度 • 无创通气患者一般低于50%
墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系
氧气流量 2
4
6
8
10
(L/min)
面罩氧浓 27% 度
34%
41%
50%
54%
面罩漏气对吸入氧浓度的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差 异有显著性。
率和吸呼比/吸气时间 • 用于自主呼吸良好的病人
31
什么是T模式?用于哪些病人? Timed时间控制模式 • 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP 、BPM、Ti • 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人
32
什么是S/T模式?用于哪些病人? Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式 • 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时， 为T模式 • 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒， 如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 • 使用最普遍，用于各种病人
换信号
– 流速切换 25%
•t
•t
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无创吸机的通气模式 • S：自主呼吸模式 • T：时间控制模式 • S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 • CPAP：持续气道正压通气模式 • APCV：辅助压力控制模式
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什么是S模式?用于哪些病人? Spontaneous自主呼吸模式 • 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频
– Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O – 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调
压力上升时间（Rise Time） • 触发吸气后压力达到目标压力的速度
– 压力上升的时间 通常为0.1s
•t •Rise Time
23
24
呼气触发（E-trigger）
• 病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切
NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）
• 白天：ST模式 • IPAP:12--20cmH2O • EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：50-100ms • 呼气敏感度：2-3档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
• 夜间：ST模式 • IPAP:12--20cmH2O • EPAP:6-8cmH2O消除鼾声 • 压力上升时间：50-100ms • 呼气敏感度：2-3档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-18次/分
33
什么是APCV模式?用于哪些病人? APCV辅助压力控制模式 • 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人
的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 • 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人
34
35
什么是CPAP模式?用于哪些病人? • Continueous Positive Airway Pressure • 持续气道正压通气 • 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气 道 • 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人
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鼻罩
鼻面罩的选择 口鼻罩
• 死腔小，舒适性较高 • 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用
• 死腔较大，舒适性稍差 • 张口呼吸病人首选 • 呼衰患者建议使用面罩
14
•漏气接头
--面罩/管路自带漏气口 --单独外接漏气口
呼气装置 对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的
人性化界面、操作简易 1. 一键飞梭 2. 快速设置模式 3. 同屏显示设置及监测
• 治疗参数
NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD • ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 • IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：50-100ms • 呼气敏感度：2-3档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
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试用和适应连接方法
•
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体位：舒适体位或30°角
•
轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；
老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐
受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 4~5
cm H2O）
• 3、呼吸机治疗的相对禁忌症 (1) 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； (2) 伴有肺大泡的呼吸衰竭； (3) 张力性气胸； (4) 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
NIPPV适用场所
• ICU • 普通病房 • 急诊室 • 家庭 • 手术室 • ……
8 返回
•NIPPV: 临床效果 9
无创呼吸机选择(基本要求）： 一． 高漏气量时人机同步好 二． 高压力支持时人机同步好 三． 高呼吸频率时人机同步好 四． 具备人机同步监测调节功能 五． 操作简单
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吸气相气道正压（IPAP）
• 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 • 为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O • 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 • 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气
呼气相气道正压（EPAP）
• 初始值4cmH2O • PEEP效应
心源性肺水肿
首选CPAP模式 • CPAP 6-12cmH2O
• 有二氧化碳潴留者可用ST模式 • IPAP:10--15cmH2O • EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：100-200ms • 呼气敏感度：3-4档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
•中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869
参数适应性调节
• 初使参数
5-----20分钟
• IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20
• EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加
• 压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3
• 吸气时间：0.8---1.2秒
• 备用呼吸频率：10-12次/分
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呼吸机参数意义 18
参数
• IPAP （inspiratory positive airway pressure） • EPAP （expiratory positive airway pressure) • I/T% 吸气时间比 • ISLP 压力上升时间(s) • ISNS 吸气灵敏度 • ESNS 呼气灵敏度 • ITS 吸气时间设置 0.2-4.0s • TVV 目标潮气量 50-2500ml
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初使参数设置
从CPAP（4~5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6~8 cm H2O﹑呼气压：4 cm H2O）开始，经过 5~20 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变 化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标 。
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胸壁畸形或神经肌肉疾病
• ST模式 • IPAP:12--20cmH2O • EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：100-200ms • 呼气敏感度：3-4档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
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疗效判断 • 起始治疗后1~2 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临 床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常 呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。 • 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率
李鑫无创呼吸机辅助通气剖析
应用呼吸机目的 • 机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的
急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭ventilatory and oxygenation failure）的一种 治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数。
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常见问题
• 呼吸机频烦报警 • PaCO2下降不明显或持续增高 • PaO2持续不升
呼吸机频烦报警
• 漏气量太大 • 压力监测管堵塞 • 报警参数设置是否合适
PaCO2持续增高的原因及处理
可能原因 压力支持水平 严重面罩漏气 漏气孔是否合适
重复呼吸死腔过大
处理 调节psv水平 检查面罩或换用 更换漏气量较大的漏气孔
更换面罩、呼气阀
PaO2持续不升的原因及处理
氧合不足
适当提高EPAP
给氧方法不当 分泌物过•多、
一般选择在送气管路开口处供氧
抗感染祛痰治疗 保持咳痰意识 加强湿化 更换有创通气
无创通气适应症选择不当 面罩或管路存在严重漏气
及时更换为有创通气 检查
谢 谢！ 52
谢谢大家！
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病人心理及上机前教育 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：
讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连 接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约 5-10分钟后，再连接呼吸机
2、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气 ，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气
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无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别：
– 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 – 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）
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行无创通气的基本条件
• 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 – 神志清楚，合作治疗 – 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） – 血流动力学稳定 – 无影响使用鼻/面罩的面部损伤
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氧浓度（FiO2）
• 能维持血氧饱和度>90%的最低氧浓度 • 无创通气患者一般低于50%
墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系
氧气流量 2
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(L/min)
面罩氧浓 27% 度
34%
41%
50%
54%
面罩漏气对吸入氧浓度的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差 异有显著性。
率和吸呼比/吸气时间 • 用于自主呼吸良好的病人
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什么是T模式?用于哪些病人? Timed时间控制模式 • 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP 、BPM、Ti • 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人
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什么是S/T模式?用于哪些病人? Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式 • 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时， 为T模式 • 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒， 如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式 • 使用最普遍，用于各种病人
换信号
– 流速切换 25%
•t
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无创吸机的通气模式 • S：自主呼吸模式 • T：时间控制模式 • S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 • CPAP：持续气道正压通气模式 • APCV：辅助压力控制模式
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什么是S模式?用于哪些病人? Spontaneous自主呼吸模式 • 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频
– Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O – 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调
压力上升时间（Rise Time） • 触发吸气后压力达到目标压力的速度
– 压力上升的时间 通常为0.1s
•t •Rise Time
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呼气触发（E-trigger）
• 病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切
NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）
• 白天：ST模式 • IPAP:12--20cmH2O • EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：50-100ms • 呼气敏感度：2-3档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
• 夜间：ST模式 • IPAP:12--20cmH2O • EPAP:6-8cmH2O消除鼾声 • 压力上升时间：50-100ms • 呼气敏感度：2-3档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-18次/分
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什么是APCV模式?用于哪些病人? APCV辅助压力控制模式 • 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人
的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 • 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人
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什么是CPAP模式?用于哪些病人? • Continueous Positive Airway Pressure • 持续气道正压通气 • 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气 道 • 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人
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鼻罩
鼻面罩的选择 口鼻罩
• 死腔小，舒适性较高 • 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用
• 死腔较大，舒适性稍差 • 张口呼吸病人首选 • 呼衰患者建议使用面罩
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•漏气接头
--面罩/管路自带漏气口 --单独外接漏气口
呼气装置 对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的
人性化界面、操作简易 1. 一键飞梭 2. 快速设置模式 3. 同屏显示设置及监测
• 治疗参数
NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD • ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 • IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：50-100ms • 呼气敏感度：2-3档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
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试用和适应连接方法
•
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体位：舒适体位或30°角
•
轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；
老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐
受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 4~5
cm H2O）
• 3、呼吸机治疗的相对禁忌症 (1) 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； (2) 伴有肺大泡的呼吸衰竭； (3) 张力性气胸； (4) 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
NIPPV适用场所
• ICU • 普通病房 • 急诊室 • 家庭 • 手术室 • ……
8 返回
•NIPPV: 临床效果 9
无创呼吸机选择(基本要求）： 一． 高漏气量时人机同步好 二． 高压力支持时人机同步好 三． 高呼吸频率时人机同步好 四． 具备人机同步监测调节功能 五． 操作简单
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吸气相气道正压（IPAP）
• 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 • 为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O • 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 • 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气
呼气相气道正压（EPAP）
• 初始值4cmH2O • PEEP效应
心源性肺水肿
首选CPAP模式 • CPAP 6-12cmH2O
• 有二氧化碳潴留者可用ST模式 • IPAP:10--15cmH2O • EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：100-200ms • 呼气敏感度：3-4档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
•中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869
参数适应性调节
• 初使参数
5-----20分钟
• IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20
• EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加
• 压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3
• 吸气时间：0.8---1.2秒
• 备用呼吸频率：10-12次/分
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呼吸机参数意义 18
参数
• IPAP （inspiratory positive airway pressure） • EPAP （expiratory positive airway pressure) • I/T% 吸气时间比 • ISLP 压力上升时间(s) • ISNS 吸气灵敏度 • ESNS 呼气灵敏度 • ITS 吸气时间设置 0.2-4.0s • TVV 目标潮气量 50-2500ml
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初使参数设置
从CPAP（4~5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6~8 cm H2O﹑呼气压：4 cm H2O）开始，经过 5~20 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变 化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标 。
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胸壁畸形或神经肌肉疾病
• ST模式 • IPAP:12--20cmH2O • EPAP:4-6cmH2O • 压力上升时间：100-200ms • 呼气敏感度：3-4档 • 吸气时间：0.8---1.2秒 • 备用呼吸频率：12-15次/分
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疗效判断 • 起始治疗后1~2 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临 床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常 呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。 • 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率
李鑫无创呼吸机辅助通气剖析
应用呼吸机目的 • 机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的
急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭ventilatory and oxygenation failure）的一种 治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数。
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常见问题
• 呼吸机频烦报警 • PaCO2下降不明显或持续增高 • PaO2持续不升
呼吸机频烦报警
• 漏气量太大 • 压力监测管堵塞 • 报警参数设置是否合适
PaCO2持续增高的原因及处理
可能原因 压力支持水平 严重面罩漏气 漏气孔是否合适
重复呼吸死腔过大
处理 调节psv水平 检查面罩或换用 更换漏气量较大的漏气孔
更换面罩、呼气阀
PaO2持续不升的原因及处理
氧合不足
适当提高EPAP
给氧方法不当 分泌物过•多、
一般选择在送气管路开口处供氧
抗感染祛痰治疗 保持咳痰意识 加强湿化 更换有创通气
无创通气适应症选择不当 面罩或管路存在严重漏气
及时更换为有创通气 检查
谢 谢！ 52
谢谢大家！