无创呼吸机辅助通气

80’ 1998
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应用指征
30年 NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标
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目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸 衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重 程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也 与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体 应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床 实践中动态决策NPPV的使用。
概述
气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的 有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开， 导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性 肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的 患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自 1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重 期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研 究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要 是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循 证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。
通气参数的初始化和适应性调节
具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平 （吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经 过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个 NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气 参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气 量和改善动脉血气为目标。
基本的监测内容
生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱 和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压 力以及定期的动脉血气检测。
教育的主要内容
讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康 复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可 能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观 评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的 问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适 感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏 气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸 机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐 患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。
在不同疾病中的应用
1.AECOPD：BiPAP 2.稳定期COPD：BiPAP 3.心源性肺水肿：首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2 ＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险， 但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 4.NPPV辅助撤机 5.手术后呼吸衰竭 6.免疫功能受损合并呼吸衰竭 7.拒绝气管插管的呼吸衰竭 8.支气管哮喘急性严重发作 9.肺炎 10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 11.辅助纤维支气管镜检查 12.胸部创伤 13.胸壁畸形或神经肌肉疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张 症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。
应用指征
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其 参考的应用指征如下。
1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为 呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者 的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2） 血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg （氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼 吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者， 除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。
排痰、康复
禁忌症
由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治 疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。
1．心跳或呼吸停止 2．自主呼吸微弱、昏迷 3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能 力差 4．颈部和面部创伤、烧伤及畸形 5．上呼吸道梗阻 6．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律 失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等） 7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 8．未引流的气胸 9．明显不合作或极度紧张 10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）
11．严重感染 12．气道分泌物或排痰障碍 心梗！
NPPV失败的指征
及时气管插管
（1）意识恶化或烦燥不安； （2）不能清除分泌物； （3）无法耐受连接方法； （4）血流动力学指标不稳定； （5）氧合功能恶化； （6）CO2潴留加重； （7）治疗1～4h后如无改善：［PaCO2无改善或加重， 出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧 血症（氧合指数＜120mmHg）］。
相关术语
无创通气是指无需建立人工气道（如气管 插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气 和胸外负压通气等。无创正压通气（NPPV或 NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平 正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP） 等多种气道内正压通气模式。
BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持 （PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压 （PEEP）。
NPPV的基本操作程序
1．患者的评估：适应证和禁忌证 2．选择治疗场所和监护的强度 3．选择呼吸机 4．患者的教育 5．患者的体位：常用半卧位（30～45度） 6．选择和试佩戴合适的连接器 7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程） 9．密切的监护（ ） 生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等 10．治疗1～4h后评估疗效 11．决定治疗的时间和疗程 12．监控和防治并发症和不良反应 13．辅助治疗（雾化）