病历书写课件

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Baidu Nhomakorabea
病史
主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时
现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢 体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕 吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院， 行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影，给予20％甘露 醇250ml静点，病情未见好转拨打120急来我院，门诊 以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意 识障碍。无尿便失禁。
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病例分析： 一、定位诊断： 该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏
瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右 侧大脑半球病变，发病时有呕吐咖啡样物，考虑 病灶靠近丘脑。
二、定性诊断：（写明初步诊断） 该患卒中样起病，定性为出血性脑血管病。 患者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴 有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出 血性脑血管病。结合头部CT检查可以诊断为右侧 丘脑出血。
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×××
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病历书写思路
•定位诊断 •定性诊断
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定位诊断
1、根据病人的症状\体征等临床资料提 供线索, 确定神经系统疾病损害部位
入院日期 2014年09月01日
• 主诉：此次就诊的主要症状及持续时间（<20字）
• 现病史：指本次疾病的发生 、演变、诊疗等的详细 情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡 眠、饮食、尿便等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
• 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和 结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检 查，应写明该机构名称、检查时间、检查号。
入院记录中对患者提供的药名、诊断和手术
名称需加引号（“ ”）以示区别。
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入院诊断
右侧丘脑出血 高血压病3级（很高危组）
记录者（签字盖章） ╳╳╳ 审阅者（签字盖章） ╳╳╳
经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子
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家族史
对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神 经系统遗传性疾病并不少见，如进行性肌营 养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑 萎缩等。
应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家 族遗传分布情况，还应注意有无与病人的疾 病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛 等病史。
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体格检查
按照表格进行填写，前后要一致。
• □□体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg • 一般状态：发育、营养、体位、查体合作与否。
头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经 系统检查等逐项填写。
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实验室及器械检查结果
头部CT扫描（2014-09-01）：右侧丘脑区 不规则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值 75～80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘 脑区脑出血（量约8ml）。
3. 密切观察病情，如有病情加重，随时复查 CT，必要时请脑外科会诊。
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五、交待病情
向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意 以下问题：（1）脑出血24小时内可能发生继续 出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小时查 头部CT示出血量约8ml，再过数小时复查CT出 血量可能会增大，应密切观察病情变化。（2） 即使没有继续出血，在脑出血后3～5天内因出 血周围组织的水肿可能会使病情进一步加重， 需严密观察。（3）患者病程中曾呕吐咖啡样物， 提示出血已累及丘脑下部，导致应激性溃疡， 病情较重，预后不良。
记录日期 2014-09-01
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病程记录
2014－09－01 10：00 ×××，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴 言语不清6小时入院。
本病例特点：1、 老年女性，动态卒中样起病。 2、 突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清 ，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕 及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3、 既往患高 血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。
病历书写
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病历的主要用途：
•医疗文件 •法律文件
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编写病历的基本要求：
内容要真实 格式要规范 描述要精练 用词要恰当 填写要全面 字迹要清晰
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入院记录
• 姓名 ××× 性别 女 年龄 60岁
• 婚姻 已婚
民族 汉族 职业 工人
• 病史叙述者 家属
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三、鉴别诊断： 该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中 样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但 多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压 测定值基本相同。该患头部CT检查有高密 度影可以除外该病。
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四、诊疗计划：
1. 提检血尿常规，血生化，心电图等入院常 规检查。
2. 减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症 支持治疗
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4、 入院查体：血压200/120mmHg，意识清楚 ，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫， 左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉缺 失，左侧病理反射阳性；
5 、头部CT（发病2小时检查）示，OM线 50~60mm层面右侧丘脑区不规则形高密度影 ，大小约4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周围 可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量 约8ml）。
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• 个人史 主要了解患者的生长发育情况、出生情况 及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和 嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况）
如：吉林省长春市出生，无异地久居史，无烟酒 嗜好。
婚姻史：已婚或未婚
• 月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天
周期 28 天
末次月经日期 不详 绝经49 岁
既往史 患高血压病史20余年，平素血压160/100mmHg， 最高达200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控制 不良。
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既往史
通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康 状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术等。 • 内科相关疾病：高血压、糖尿病、心脏病等 • 过敏及中毒 • 感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者 以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。 • 与本次疾病相关的写入现病史