烧伤外科病历模板

第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查
1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。

酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005
床号2住院号100521
姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市
工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号
烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时
病史
烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。

14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。

1979年曾预防接种五联制剂三次。

生于江苏南通。

父、母、妻体健。

体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。

神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。

四肢冰冷，发声不嘶哑。

头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。

角膜透明、光滑。

结膜无水肿。

鼻毛烧焦。

口腔粘膜无水肿。

耳部无烧伤。

胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。

呼吸运动自如，无窘迫感。

心界叩诊正常。

心律剂，各瓣音区未闻及杂音。

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部右肋下皮肤呈灰白色。

痛觉迟钝。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。

肠鸣音3～5/min。

脊柱及四肢无畸形。

上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门无特殊发现
其他损伤无
损伤情况及损伤面积见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L
尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规阴性
血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖
10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X线片无异常发现
心电图正常
诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤（轻度）
医师欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积（%）
分度头颈
前
躯干
后
躯干
上臂前臂手大腿小腿足臀
外生
殖器
总计
浅二度 3 3 2 8 深二度 1 1 11 2 10 25 三度 2 10 1 8 7 3 31 合计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64
入院病历
姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人
性别男住址上海江宁路10号
年龄36岁入院日期199-10-5 22：00
婚否已病史采用日期1991-10-5
籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6
民族汉病情陈述者患者妻
主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。

约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史平素身体健康。

14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。

1985年春曾接种五联制剂3针。

系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于上海，7岁上学。

曾到南通、北京等地工作。

无挑食及烟酒嗜好。

妻体健，生有一子。

家族史父母体健，两妹健在。

否认遗传病史。

体格检查
一般状况体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。

发育正常，营养中等。

神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

眼部：眉毛存在。

两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

耳部：耳郭无畸形。

外耳道无溢脓，乳突无压痛。

听力粗测正常。

鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。

嗅觉正常，鼻窦无压痛。

口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。

舌质淡红，苔薄白滑。

品腔粘膜无肿胀及出血。

咽稍充血，扁桃体不肿大。

发音不嘶哑。

颈部详见烧伤外科情况
胸部胸廓形态正常，两侧对称。

皮肤见烧伤外科情况。

肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

触诊：呼吸运动两侧相等。

叩诊：反响正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。

未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。

心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

叩诊：心浊音界如右表。

锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。

腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。

腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。

肝、脾不肿大。

叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。

胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。

肛门无外痔、肛裂及瘘管。

脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。

两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。

指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

神经系膝关节、踝关节运动良好。

小腿、足部感觉良好。

膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。

大部分触、痛觉丧失。

大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。

创面无臭味。

检验及其他检查
血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。

出血时间
1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。

尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

大便常规阴性。

血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮
16mmol/L，血糖10.1mmol/L。

肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

胸部X线片阴性。

心电图正常
小结
患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。

伤后曾在外院行清创术及补液500ml。

入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。

四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。

心肺检查正常。

面部红肿有大小不等水疱。

颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。

背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。

鼻毛烧焦。

血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。

肝功、血清电解质正常。

病程记录
1991-10-524：00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。

入院时患者脉搏100/min，血压
11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。

烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。

鼻毛烧焦。

入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。

目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。

（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。

（3）特别护理。

今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。

胶体与晶体比例为0.1：1。

欧阳林/王风
1991-10-621:00患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。

全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。

心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。

24小时排出量1740ml，每小时约72ml。

今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

胶
体
血浆1000ml, 右旋糖酐40 750ml
合计1750ml
晶
体
平衡盐液 3500ml 3500ml 水
分
10%葡萄糖液2000ml 200ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。

胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。

患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58×64×0.5=1856ml
晶体：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
总量：7568ml
入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风
1991-10-10术前小结
患者伤后第5天。

休克期已过。

全身情况稳定。

创面干燥，无分泌物。

胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。

体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。

检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。

尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。

血液电解质和肝功能正常。

创面培养有大肠杆菌生长。

根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。

已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。

欧阳林/王风
手术记录（第1次）
手术日期1991-10-10
术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%
2.吸入性损伤（轻）
术后诊断同上
手术名称两上肢切痂，打洞异体皮植皮术
手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英
麻醉方式全麻
麻醉者陈西宾
手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。

手术分两组进行。

每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。

焦痂切除共约17%。

仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。

上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。

术中输血共1200ml。

患者术中情况平稳，手术经过顺利。

术毕安返病房。

欧阳林/王风
植皮手术记录（第2次）
姓名陈兵伤后第7天手术日期1991年10月12日术者欧阳林王风
术式两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻麻醉者陈西宾
术前全身情况良好尚好√一般较差衰弱重笃√败血症无
血浆蛋白56g/L白/球 36/20g/L
肉芽组织状态鲜红√苍老易出血水肿坏死组织粘性
分泌物创面细菌金黄色葡萄球菌θ
创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他0.05%洗必泰湿敷1/d,2d
手术焦痂处理切痂削痂部位两上肢面积17%（1800cm2）
皮片种类自体皮植皮方法异体皮洞内嵌皮术
供皮部位两小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.2～0.3mm
面积700cm2（约占体表面积8%）
植皮部位两上肢面积 1800cm2（约占体表面积17%）
皮片大小0.3cm×0.3cm 皮片间距0.5cm
皮片保存方法
术后供皮区处理包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布
植皮区处理庆大霉素纱布包扎
结果（该项术后补记）
植皮成活率90%异体皮存活时间21d植皮失败原因感染
供皮区愈合时间2周感染无
欧阳林/王风
1991-12-24 出院记录
患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。

今日出院，共住院80天。

入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压
11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。

鼻毛烧焦。

心肺正常。

面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。

入院诊断①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。

入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。

病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。

伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。

以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。

于1991-12-23创面全部愈合。

除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。

功能基本恢复。

出院诊断同入院诊断。

出院嘱咐①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。

王风。