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高血压患者健康管理服务规范
? 5．目前用药情况：根据此次随访将患者当 前用药情况填写在表格中，写明用法、用 量 。如果患者使用的为其他医疗机构开具 的处方药，在药物名称栏后标注“①”； 患者自行 在药店购买的药品在药物名称栏 后标注“②”。
? 6. 服药依从性：“规律”为按医生医嘱服 药， “间断”为未按医生医嘱服药，频次 或 数量不足， “不服药”即为医生开了处 方，但患者未使用此药。医生可以来自随
性别 年龄
村庄
疾病类别 体 一季度
检
高糖日
血 尿 期 第一
压病
次
第二 次
第三 次
二季度 第一次
日期
血压 mmHg
血糖 mol/ L
日期
1
2
第二次 血压值
第三次 血糖值
高血压规范管理率 糖尿病规范管理率
血压控制率
血糖控制率
%
%
%
%
%
%
%
%
高血压患者健康管理服务规范
?填表说明：
1．本表为高血压患 者在接受随访服务 时由医生填写。每
高血压患者健康管理服务规范
××年度高血压高危人群随访台账
序 姓名 号
高危因素 第一次随访 时间
第二次随访
血压 mmHg 随访方式 时间
血压 mmHg 随访方 式
是否确诊 备 并纳入慢 注 病管理
1 李四 高盐饮食 2018.2.8
136/86
门诊
2018.8.1 0
132/84
门诊
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范
?
随访评估
?
↓
?
不满意
?
↙
?
（2W随访）
?
?
?
? 对第一次出现血压控制不满意 或出现药物不良反应的患者， 诊）
? 结合其服药依从性，必要时 ? 增 加现用药物剂量、更换或
↘（ ） 2W＋2W随访
对连续两次出现血压控制不满意 或药物不良反应难以控制以及出现 新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访转诊情况。
? 三要点： ? 35岁及以上 ? 常住居民 ? 原发性高血压
高血压患者健康管理服务规范
? 服务内容 ? 筛查（ 一般人群筛查 、高危人群随访）
? 随访评估 ? 分类干预 ? 健康体检 （年度体
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除 可 能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压高于正 常，可初步诊 断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得 治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入 高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
诊并 纳
时
时 血压
时 血压
入慢病
间
间 mmHg 间 mmHg 管理
1
张
2018. 152/88
2018. 148/92
201 150/86
是
三 1.10
1.13
8.1.
17
××医院 确诊
高血压患者健康管理服务规范
? 筛查（高危随访） ? 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，
建议每半年至少测量1次血压， 并接受医务 人员的生活方式指导： ? 血压高值（收缩压130-139mmHg和/舒张压 85-89mmHg）; ? 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重： 28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/ ㎡ 腰围：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺) 为腹型肥胖
随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面 对面的随访。
（原则上要求面对面 ，非面对面随访时要在随访表
备注栏注明随访方式和血压测量方式，如：电话访视，
居民自测血压。只有特殊情况下才可以 ）
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如 出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、
（督导考核时出现的问题：未及时转
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?
随访评估
?
↙↘
?
满意
不满意
? 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目 标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就
诊。
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＿年社区卫生服务站（村卫生室）慢病管理工作台账
序号 姓名
高血压患者健康管理服务规范
? 随访评估 → 满意 → 按期随访（3M随访）
对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90mmHg 以下； ≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90mmHg 以下，如果能耐 受，可进一步 降至140/90mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏 病患者的血压目标可以在 140/90mmHg 基础上再适当降低 ）、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约下一次随访时间。
慢性病健康管理
国家基本公共卫生服务规范（山东 2017年版）
南泉卫生院——张文君
高血压——服务规范主要修订内 容
? 1.增加描述高血压的6项高危因素； ? 2.增加不同特征人群“高血压患者血压控制满意标准”，与《高血压
防治指南》中高血压患者的治疗目标相同；
? 3.完善“高血压筛查流程图” 、 “高血压患者随访流程图”； ? 4.“考核指标”改为“工作指标” ，删除“高血压患者健康管理率”
高血压患者健康管理服务规范
? 9. 下一步管理措施：根据此次随访结果，提出管理措施，将措施填写在 “□”内。 除 四次常规随访必须面对面外，其他随访可采用电话随访方式，将 随访情况依次记录在 随访表内，体征数值可采用患者自测结果或其他医疗机构 提供的数据 (采用此类数据需 在备注内说明 )。 10．用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者， 结 合其服药依从性，提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物等调 整用 药意见 。
指标，并明确“血压控制率”指标定义；
? 5. 对随访表“用药情况”进行了完善； ? 6.填表说明： 1）若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写
明死亡日期 和死亡原因。 2）用药情况：……。同时记录其他医疗卫 生机构为其开具的处方 药。
高血压患者健康管理服务规范
? 服务对象
? 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者
督导考核发现的问题 1、老年人查体或门诊测量血压一次高便纳入管理，导致不真实档案的发
生。（整改措施：将管理的高血压借复核档案重新梳理，特别是长期 不服药血压值在正常范围内）——糖尿病同。
高血压患者健康管理服务规范
××年度高血压筛查台账
序 姓 筛 血压 第二次测量
第三次测量 是否确 备注
号 名 查 mmHg