最新右股骨颈骨折病历模板
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
婚育史：女。已婚。
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。
体格检查
体温：36.6℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/84mmHg
一般情况
发育：良好。营养：良好。
体位：被动。表情：痛苦。
意识：清醒。步态：平车推入病房。
皮肤粘膜
颜色：正常。
肿块：无
溃疡：无
疤痕：无
浅表淋巴结：正常。
头部：
眼：正常。耳：正常。
鼻：正常。口腔: 正常。
颌面：正常。
颈部：
颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
四肢：
上肢：右：正常。左：正常。
下肢：右：正常。左：见疾病特点。
四肢远端脉搏：正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：
感觉系统
浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统
肌容积：正常。肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）
浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射
左++ ++ ++ // ++
右++ ++ ++ // ++
深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱
左++ ++ ++ 剧痛未查++
右++ ++ ++ ++ ++
病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛
左O 剧痛未查剧痛未查剧痛未查O
右O O O O O
专科情况：
患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
实验室检查及特殊检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
诊断依据病状：1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
图解：
初步诊断：右股骨颈骨折
最后诊断：右股骨颈骨折
处理意见：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、建议手术治疗
签章：
手术同意书（2）
姓名：李文桃性别：女年龄：67岁职业：不详住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗
术前诊断（包括介入性治疗）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。
拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征：具备术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
◆术中更改术式。◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤
术后可能发生的意外及并发症：
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：
●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内植物
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。患者（或家属签字）：与患者的关系：医师签字：2014年03月21日2014年05月02日17：00 首次病程记录
患者，田引儿，女，53岁。主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
查体：T：36.6°C P：78次/分R：18次/分BP：120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。
疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
初步诊断：右股骨颈骨折
诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3. 拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1. 尽快完善相关检查；
2．请示上级医师；
3．择期手术
李冠世
2014年05月02日17：10 李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：田引儿性别：女年龄：53岁
身份证号：150125************
病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史：诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
二、如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工
作。
患者签名：
委托人签名：与患者关系：年月日
2014年04月30日08：00 术前讨论
赵永进主治医师汇报病历：田引儿，女，53岁，主因"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
术前诊断：右股骨颈骨折
诊断依据1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
手术指征：具备。
李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页
姓名：李源性别：男年龄：75岁民族：汉族
婚姻：已婚职业：无出生地：呼市过敏药：无
住址：内蒙古电管局3号楼工作单位：无
就诊日期：2009年2月4日确诊日期：2009年2月4日
诊断：右桡骨远端粉碎性骨折
初诊：右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日
主述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示："右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常
既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢血运好。
实验室和物理检查：X 光片示：右桡骨远端粉碎性骨折
初步诊断：右桡骨远端粉碎性骨折
处理：收入院
医师签名：白志刚
2014年03月29日08：00 李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：复查术后X片回报：左股骨干骨折术后，折断对位对线良好，可见内置钢板及螺钉。敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
李冠世
2014年04月01日08：00 李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，精神、食欲良好，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者继续功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
李冠世2014年04月02日08：00 出院记录
入院病情摘要：患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：右股骨颈骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。
最后诊断：右股骨颈骨折。
建议：尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。请您在下面签字。患方签字：关系：
出院医嘱：1、按时换药到期拆线14天；2、定期复查每3个月；3、在医师指导下行功能锻炼；4、待骨折愈合后行内植物取出术；5、复查下肢血管彩超；6、不适随诊。2014年05月02日13：00 术后首次病程记录
患者入手术室，取仰卧位，待臂丛麻醉成功后，常规术区消毒、铺无菌巾单。
手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后，术中拍片见位置良好，在第二掌骨和桡骨近端分别拧入两枚外固定架螺丝钉，上外固定架，调整在轻度掌屈尺偏位固定，术中活动腕关节见固定牢固。再次术中拍片示见折端对位对线良好。清点纱布器械对数，术毕在麻醉师监护下安返病房。
李冠世
2014年03月21日08：00 李冠世代主治医师查房
今日术后第一日，患者一般状况良好，各项生命体征平稳，患者自诉患处疼痛，外固定架固定牢固，针孔未见明显血性渗出，患肢稍肿胀，末梢血运佳，感觉正常。李冠世主任医师指示：嘱其加强功能锻炼，有利消肿，继续抗炎对症治疗。
李冠世
2014年03月22日08：00 李冠世主任医师查房今日术后第二日，患者精神状况可，血压135/90mmHg，体温不高，诉左腕部疼痛缓解，查体：外固定架固定牢固，针孔未见明显渗出，切口未见明显红肿。李冠世主任医师指示：给予手术切口每日一次滴酒精，继续对症治疗，嘱患者左腕部功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
李冠世
2014年03月23日10：00
李冠世主任医师今日查房：患者一般情况可，各项生命体征平稳，李冠世主任医师指示：拟定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术，向患者家属告知手术风险，术中及术后注意事项，患者签字，准备手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症，以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。2014年03月26日09：00 李冠世主任医师代主治医师查房
今日患者无明显不适主诉，精神状态良好，各项生命体征平稳，查患肢明显肿胀，左大腿切口部未见明显血性渗出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显渗出。左手各手指活动自如，无麻木。术后X片回报：左桡骨远端骨折术后，折端对位对线尚可，外固定架固定；左股骨颈骨折术后，折端对位对线可，拉力螺钉内固定。李冠世代主治医师
指示：给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，因患者高龄，减少输入液体，预防心衰，遵医嘱。
李冠世
2014年03月29日09：00 赵永进主治医师查房
今日患者一般情况可，无明显不适主诉，各项生命体征平稳，精神状态良好，查患肢较健侧肿胀，左大腿切口部未见血性渗出，切口未见明显红肿，腕部外固定架无松动，钉口无明显渗出。左手各手指活动自如，感觉可。李冠世代主治医师指示：给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，遵医嘱。
李冠世
2014年04月01日09：00 李冠世代主治医师查房
今日患者无明显不适主诉，精神状态良好，患肢仍见肿胀，左大腿切口部未见血性渗出，切口未见明显红肿，外固定架无松动，钉口无明显渗出。左手各手指活动自如，感觉可。李冠世代主治医师指示：建议患者到上级医院复查下肢血管彩超，嘱患者加强营养，床上功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成，给予手术切口部清洁换药，继续目前对症治疗，遵医嘱。
李冠世
2014年04月02日08：00 出院小结
入院病情摘要：患者，李文桃，女，67岁，主因“左腕部、左髋部疼痛、肿胀伴活动受限8小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。于2014年05月02日在麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固定术”，于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”，手术顺利，今患者术后第13日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。
最后诊断：左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。
建议：尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。
出院医嘱：1、按时换药到期拆线14天；
2、定期复查每3个月；
3、在医师指导下行功能锻炼；
4、待骨折愈合后行内植物取出术；
5、复查下肢血管彩超；
6、不适随诊。
李冠世
内蒙古医学院第二附属医院
住院病历续页
住院号：C26621 姓名：李源第8页
2008-04-24 9am 任前贵主治医师查房
今日查房，患者一般状况良好，患者自诉患处偶有疼痛，查体：生命体征平稳，针道部位无渗出。外固定架固定可靠，患肢末梢血运佳，感觉正常。白志刚主任医师查房加强抗炎对症治疗。
任前贵
2008-04-10 9am 白志刚副主任医师查房
今日查房，患者精神状况可，诉患处无疼痛，查：生命体征平稳，针道部位无渗出，右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示：同意目前诊疗方案，继续抗炎对症治疗。
任前贵2008-04-13 3pm
今日查房，患者精神状况可，诉患处无疼痛，查：生命体征平稳，针道部位无渗出，右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示：同意目前诊疗方案，继续抗炎对症治疗。
任前贵
2008－04－16 8 am 白志刚副主任医师查房
今日白主任查房，患者一般情况可，各项生命体征平稳，查病人，无其它不适白志刚主任指示：行主动功能锻炼，防止患者术后关节活动受限。但患者目前针道部位敷料包扎整洁，无渗出，周边无红肿，体温不高，白志刚副主任医师指示：继续上述治疗不变。
任前贵
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。
最新病历记录模板
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
输血病历记录模板
都江堰市中医院 输血病历病程记录模板 （申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应） （输血后24 小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价） 首次或第一次输血病程描述： 2013 年1 月1 日22 ：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22 ×109/L ，红细胞2.04 ×1012/L ，血红蛋白 66g/L ，红细胞压积0.192 ，血小板14×109/L 。患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及 O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完 上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查 血常规后评价此次输血结果。医师签名 再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日19 ：30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞 2.43 ×1012/L ，血红蛋白 75g/L ，红细胞压积 0.216 ，血小板24×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血 小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目 前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血， 甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于 今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、 皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 果。医师签名 2013年1 月3 日输血后病程 患者今日查血常规：红细胞2.75 ×1012/L ，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28 ， 血小板38×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计 数均有所上升，可确认为输注血液有效。 医师签名
大病历模板-住院病历
住院病历 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名
称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 （3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
大病历模板-住院病历
住院病 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手 术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居 住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子 女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表 情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均 匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌 物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓， 舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块，无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址：陆良县 籍 贯: 贯：云南省陆良县 族：汉族 民 族：汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
内科病历范文入院记录
入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁病史供述者：本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。 现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。 既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。 个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断：
完整病历模板
住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
左肱骨骨折完整病历
入院记录 姓名：王爱菊单位：无 性别：女性住址：市区路6号 年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及 其家属 职业：可靠程度：可靠 籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻） 189******** 主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。 现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
完整大病例模板
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
住院病历模板
入院记录 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：患者本人 单位或住址：可靠程度：基本可靠 主诉: 现病史: 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。 系统回顾： （1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。 （2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 （3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 （4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。（6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。 （7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。 （8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:生于原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。 婚育史: 月经史: 家族史: 体格检查 体温脉搏呼吸血压 身高体重 BMI： 一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。
皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。 眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。 鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。 颈部：外形对称，颈部无抵抗、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，（肝颈静脉回流征阴性）。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。 肺脏： 视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。 触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。 触诊：心尖搏动在锁骨中线第5肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离 锁骨中线距正中线 9.0 厘米，心界不大。 听诊：心率次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
最新大病历住院病历模板范文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者: 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。 婚育史：适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀＜眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物, 鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
右股骨颈骨折病历模板
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。 体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。
皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。
下肢：右：正常。左：见疾病特点。 四肢远端脉搏：正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。肌张力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查 反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查） 浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射 左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解：
大病历模板
大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
股骨颈骨折临床路径
股骨颈骨折临床路径 (2015年版) 一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。 3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。 （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00股骨颈骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性股骨颈骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；血沉，C反应蛋白 （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位X线片； （6）头颅CT、胸片、心电图。 ( 7 ) 双下肢动静脉超声检查 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血
医院住院病历模板
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
颈椎间盘突出 中病历模板
XXX 入院记录 科别：中医科病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次过敏史：无 姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45现住址：XXX邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00工作单位：XXX入院情况：一般身份证明号：XXX 联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人 联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染