最新右股骨颈骨折病历模板

主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

现病史：

患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。

个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。

婚育史：女。已婚。

家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。

体格检查

体温：36.6℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/84mmHg

一般情况

发育：良好。营养：良好。

体位：被动。表情：痛苦。

意识：清醒。步态：平车推入病房。

皮肤粘膜

颜色：正常。

肿块：无

溃疡：无

疤痕：无

浅表淋巴结：正常。

头部：

眼：正常。耳：正常。

鼻：正常。口腔: 正常。

颌面：正常。

颈部：

颈部血管：正常。

气管位置：正常。

甲状腺：正常。

胸部：胸廓：正常。

心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。

四肢：

上肢：右：正常。左：正常。

下肢：右：正常。左：见疾病特点。

四肢远端脉搏：正常。

肛门及外生殖器：正常。

神经系统：

感觉系统

浅感觉：正常。

深感觉：正常。

远动系统

肌容积：正常。肌张力：正常。

肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查

反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）

浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射

左++ ++ ++ // ++

右++ ++ ++ // ++

深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱

左++ ++ ++ 剧痛未查++

右++ ++ ++ ++ ++

病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛

左O 剧痛未查剧痛未查剧痛未查O

右O O O O O

专科情况：

患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

实验室检查及特殊检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

诊断依据病状：1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。

3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。

图解：

初步诊断：右股骨颈骨折

最后诊断：右股骨颈骨折

处理意见：1、尽快完善相关检查；

2、请示上级医师；

3、建议手术治疗

签章：

手术同意书（2）

姓名：李文桃性别：女年龄：67岁职业：不详住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗

术前诊断（包括介入性治疗）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。

拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。

手术指征：具备术前准备及预防措施：完善

术中可能发生的意外及危险：

麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。

除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。

◆术中更改术式。◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤

术后可能发生的意外及并发症：

术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：

●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内植物

医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。患者（或家属签字）：与患者的关系：医师签字：2014年03月21日2014年05月02日17：00 首次病程记录

患者，田引儿，女，53岁。主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。

患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。

查体：T：36.6°C P：78次/分R：18次/分BP：120/84mmHg

患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。

疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。