住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板 2 姓名: 王XX 职业:民工
年龄:26岁住址:XX
性别: 女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况: 已婚病史提供者: 患者本人
主诉: 自服“正露丸”2 天
现病史: 患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸” 200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史: 否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史: 生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史: 已婚已育，配偶子女体健。

14岁3-5/27-29 2012 年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史: 父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查
T:36.3 ? P:75 次/ 分R:22 次/ 分Bp:107/75 mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[ 皮下出血] 、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[ 蜘蛛痣] 。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{ 包块} ，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。

呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。

叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。

肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，4次/ 分。

肛门生殖器未查。

脊柱正常生理弯曲。

四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。

双下肢无浮肿。

四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。

双侧Kernig 征阴性。

辅助检查:
暂缺
初步诊断
急性正露丸中毒
最后诊断
急性正露丸中毒
2012-03-18 12:15 首次病程记录
患者王XX 女，26岁，因：“自服“正露丸”2 天”于2012-03-18 11:56 入院。

( 一) 病例特点:
1 、年轻女性，急性起病。

否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

2、病史: 患者于 2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200 多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸” 200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“ XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

3、入院体检:T:36.3 ?、P:75 次/ 分、R:22 次/ 分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。

对答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

颅神经检查(-) ，心肺腹(-) 。

双下肢无水肿。

4、辅助检查: 暂缺
( 二) 诊断依据及鉴别诊断:
1 、诊断为急性正露丸中毒
诊断依据:患者于 2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后
无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸” 200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

2、鉴别诊断:原发性癫痫发作: 支持点: 今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

不支持点: 无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体(-)。

结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。

( 三) 诊疗计划:
1、完善常规、生化等相关检查。

2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。

2012-03-19 10：23 XXX 副主任医师查房
今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。

无反复发作头颅、手脚抖动。

无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。

觉乏力。

查体同前。

结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。

目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。

加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。

密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。

2012-03-20 21：52 XX 主治医师查房患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。

查体:BP:105/70mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4 次/分，移动性浊音阴
性。

血红蛋白：125.00g/L;血小板:228.00 X 10A9/L;中性细胞比率：68.50%;白细
胞:6.64 X 10A9/L总胆红素：9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋
白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶690U/L;谷草转氨酶：8.80U/L。

XX主治医师查房指示患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。

续观。

钟志旭
2012-03-21 22:37 XX 主治医师查房
患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。

查体:BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78 次/ 分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。

病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。

出院小结
入院时间:2012-03-18 出院时间:2012-03-22 住院天数: 4 天入院诊断: 急性正露丸中毒
入院时情况: 因“自服“正露丸”2 天”入院。

查体:T:36.3 ? 、P:75 次/ 分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。

对答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

颅神经检查(-) ，心肺腹(-) 。

双下肢无水肿。

住院治疗经过:1. 完善相关检查，血常规: 血红蛋
白:125.00g/L;血小板:228.00 X 10A9/L;中性细胞比率:68.50%;白细
胞:6.64 X 10A9/L。

大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红
素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶：8.80U/L。

B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。

2. 予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。

出院诊断: 急性正露丸中毒
并发症: 无后遗症: 无
治疗结果: 痊愈? 好转无变化恶化死亡未治疗转院自动出院出院时情
况: 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。

查体:BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78 次/ 分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。

病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。

出院医嘱:1 、注意饮食、休息;
2、疏导情绪;
3、不适随诊。

主治医师签名: 住院医师签名: 钟志旭。