各种病程记录模板
病历模板
入院记录
科别普外科ID：00032349住院号：00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。
病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。
故安排会诊，希望得到专家的意见。
体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。
辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。
会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。
建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。
治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。
此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。
转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。
在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。
备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。
主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
病程记录模板
病程记录模板一．知情同意过程根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。
患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。
二.筛选期受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。
（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。
）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。
注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。
三.研究期访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
日常病程记录的内容
日常病程记录的内容
以下是 9 条日常病程记录：
1. 哎呀，今天早上我可真是起晚了！就像那只总爱睡懒觉的猫咪一样，怎么都睁不开眼。
我挣扎着起来，脑袋还有点晕乎乎的呢，这一天可咋开始哟！就问你们有没有这样的时候？
2. 今天去医院看朋友，他躺在病床上那个憔悴的样子，真让人心疼呀！就仿佛是一朵失去了水分的花朵。
我和他聊了会儿天，感觉他心情稍微好了点。
生病真的好可怜，不是吗？
3. 我今天自己在家做了顿饭，那场面，简直和战场一样！锅碗瓢盆乱响，油盐酱醋齐飞。
最后端上桌，嘿，味道还不错呢！这过程虽然累，但也挺有成就感的呀！
4. 下午出去散步，碰到邻居大妈，她那热情劲儿哟，就像冬日里的一团火！拉着我聊了半天家长里短，真是有趣极了。
你们的邻居也这么热情吗？
5. 晚上写作业的时候，那道数学题可把我难住了，就像一座怎么都翻不过去的山！我绞尽脑汁想啊想，感觉头发都要掉光了，这题也太难了吧！
6. 今天上班的时候和同事闹了点小别扭，心情一下子就低落了，像那阴沉沉的天空。
不过后来我们把话说开了，又和好如初啦！人际关系就是这么微妙，是不是？
7. 今天的天气真好啊，阳光照在身上暖洋洋的，好比妈妈温暖的怀抱。
我出去走了走，整个人都精神了许多。
这样的好天气可不能浪费呀！
8. 晚上看电视的时候看到一个感人的片段，我这眼泪呀，就跟决了堤似的。
真像那句话说的，人都是有感情的动物呢。
你们会因为电视情节而哭吗？
9. 我觉得日常病程记录就像是我们生活的一面镜子，它能反映出我们的喜怒哀乐，生活的点点滴滴。
它让我们看到自己的成长和变化，不是吗？我们要珍惜每一个日常，用心去感受，这才是生活的真谛呀！。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
各种病程模板
各种病程模板1 气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV 模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
日常病程记录书写模板
日常病程记录书写模板
日常病程记录书写模板如下：
日期：（年/月/日）
时间：（小时：分钟）
主诉：（患者当前主要症状）
现病史：（患者目前所患疾病的发展过程和治疗情况）
体格检查：（对患者进行详细的体格检查，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心脏系统、消化系统等方面的情况）
实验室检查：（列举患者最近进行的实验室检查项目及结果）
主要诊断：（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，确定的主要诊断）
治疗方案：（对患者的治疗计划进行详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容）
病情观察：（记录患者在治疗过程中的病情变化，包括症状的好转或恶化、体征的改善或加重等方面）
处理措施：（对患者在治疗过程中出现的问题或并发症进行处理的措施）
患者教育：（对患者及其家属进行健康教育的内容和方法）
随访计划：（根据患者的病情及治疗进展，制定下一步的随访计划）
医生签名：（医生确认后签名）
以上为一个简单的日常病程记录书写模板，可以根据具体情况进行修改和调整，以符合实际需要。
日常病程记录模板
日常病程记录模板日常病程记录模板病人姓名：_______________ 病历号：_______________入院日期：_______________ 出院日期：_______________主治医生：_______________ 主诉：_______________一、概述本次病程记录是对病人在本次住院期间的日常情况进行记录，包括症状变化、治疗效果、护理措施等内容。
二、一般情况1. 睡眠情况：_________________________2. 饮食情况：_________________________3. 大小便情况：（1）大小便次数及性质：_________________________ （2）有无尿失禁或便失禁现象：_________________________ 4. 体温变化：（1）测量时间及体温值：_________________________ （2）有无发热或降温现象：_________________________三、体征检查1. 血压变化：（1）测量时间及血压值：_________________________ （2）有无高血压或低血压现象：_________________________ 2. 心率变化：（1）测量时间及心率值：_________________________（2）有无心动过速或过缓现象：_________________________ 3. 呼吸情况：（1）呼吸频率和深度的变化情况；（2）有无呼吸困难或呼吸急促现象：_________________________四、治疗情况1. 药物治疗：（1）药物名称、剂量和用法：_________________________ （2）有无不良反应或过敏反应：_________________________ 2. 特殊治疗：（1）如手术、放疗、化疗等，需记录治疗方式和效果；（2）如输液、输血等，需记录输液量和输血量。
病程模板
患者１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液２.上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部ＣＴ近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。患者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。
O型；离子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L，尿素氮32.83mmol/L，肌酐
240.70μmol/L，尿酸590.00μmol/L，光抑素C4.10mg/L。根据消化科会诊意见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mg Q12h静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。经近一小时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：
病程模板
1气管插管术记录
因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：
心脏猝死。
发言人：
写各种病程模板(学医专用)
写各种病程模板(学医专用）1气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2.xx静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
日常病程记录范文
日常病程记录范文患者姓名：李华性别：男年龄：50岁住院号：XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX 月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力。
现病史：患者李华于近日开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，无明显诱因。
起初体温较平时状况明显升高，最高达到39.5℃，伴有乏力感和食欲减退。
咳嗽为干咳，无痰，无咳血。
患者自发热后症状未缓解，遂前往本院就诊。
既往史：患者李华无既往重大疾病史，无手术史，药物过敏史。
个人史：患者李华无吸烟史，饮酒史。
家族史：患者李华无家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者李华神志清楚，精神状态良好，面色潮红，有倦怠感。
生命体征：体温37.8℃，脉搏80次/分，血压130/80mmHg，呼吸20次/分。
头颅：颈部无抵抗，无颈浅动脉搏动。
胸部：双侧肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。
心脏：心界不扩大，心率80次/分，律齐，未闻及奇脉。
腹部：腹平软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢：双下肢无水肿，双侧股动脉搏动对称。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占绝大多数；血红蛋白140g/L，血小板正常。
2. 尿常规：尿液酸碱度正常，无蛋白、无糖、无酮体，无白细胞和红细胞。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。
4. 心电图：窦性心律，QRS波幅增高，ST段略上抬。
初步诊断：上呼吸道感染治疗措施：患者李华以上呼吸道感染为主要病因，目前病情尚属轻度，我院将给予以下治疗措施：1. 对症治疗：调节体温，维持水电解平衡，补充营养，缓解乏力感。
2. 给予抗生素治疗：口服阿莫西林，每次500mg，每日3次，疗程7天。
3. 加强休息，避免劳累，保持室内空气流通。
4. 注意个人卫生，勤洗手，咳嗽时用纸巾或肘臂遮掩口鼻。
病程观察与总结：患者李华在入院后经过治疗，体温逐渐降至正常，乏力感减轻，咳嗽明显改善。
未发生并发症，出院时症状已明显缓解。
出院建议：1. 继续口服抗生素治疗，按医嘱完成疗程。
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各种病程记录模板————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。
2012-０２－09 09:30 阶段小结错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
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岁,错误!未定义书签。
，因“错误!未定义书签。
”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。
收入我院错误!未定义书签。
科。
已住院错误!未定义书签。
天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划:20１２-０2-１0 09:３0 交班记录错误!未定义书签。
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，错误!未定义书签。
岁,错误!未定义书签。
,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。
收入我院错误!未定义书签。
科。
入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交(接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项:2012-02-1０ 1０:00 接班记录错误!未定义书签。
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岁,错误!未定义书签。
，因“错误!未定义书签。
”于2012-0２-0７ 10:30错误!未定义书签。
收入我院错误!未定义书签。
科。
入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后２4小时内完成。
交(接)班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断:接班诊疗计划:201２-0２-10 09:30 转出记录错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
,错误!未定义书签。
岁，错误!未定义书签。
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”于2０12-02-０７ 10：30错误!未定义书签。
收入我院错误!未定义书签。
科。
今日转往错误!未定义书签。
科继续治疗。
入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程,最后写“因错误!未定义书签。
（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往错误!未定义书签。
科进一步治疗。
”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外）。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断:转科目的：注意事项:２012－02-10 10：00 转入记录错误!未定义书签。
,错误!未定义书签。
,错误!未定义书签。
岁,错误!未定义书签。
，因“错误!未定义书签。
”于201２－０2-07 10:30错误!未定义书签。
收入我院错误!未定义书签。
科。
今日转入我错误!未定义书签。
科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程,最后写“因XXＸXXX(转科原因及会诊意见等），于201２年02月10日09时50分从错误!未定义书签。
科转入我科进一步治疗。
”转入记录应由转入科室医师于患者转入后2４小时内完成。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。
目前诊断:转入诊疗计划：2012-０２－1０ 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间:２01２年02月1０日１０时20分主持人:错误!未定义书签。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任;在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“,”或顿号“、”分隔,在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务,必要时可请护士长参加。
讨论意见:错误!未定义书签。
医师(经管医师)汇报病史及经过：错误!未定义书签。
,错误!未定义书签。
,错误!未定义书签。
岁，因“错误!未定义书签。
”于2０12-02-07 １0:30错误!未定义书签。
入院。
错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
(要抓住重点,简明扼要)。
本次讨论的主要目的是：(可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的)。
错误!未定义书签。
医师：错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
主治医师:错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
副主任医师:错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
副主任医师：总结意见，得出最终结论。
（注意在讨论意见的记录中,最开始始终是经管医师汇报病史,最后始终是主持人总结;中间的医师意见一般应按职称从低到高记录,也可按发言先后顺序记录）2012-0２－１1 11:00 术前讨论记录讨论时间:２012年0２月11日0９时00分主持人：错误!未定义书签。
注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论;在最后的签名处,主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员:用逗号“,”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务,必要时可请护士长参加。
讨论意见:错误!未定义书签。
医师（经管医师)汇报病史及经过：错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
,错误!未定义书签。
岁，因“错误!未定义书签。
”于20１２－02-0７ 10:30错误!未定义书签。
入院。
错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是:(可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的)。
错误!未定义书签。
医师：错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
主治医师:错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
副主任医师：错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
主任医师：总结意见，做出最后决定。
(注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）２0１2-0２－11 16:00 术前小结简要病情：错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
，错误!未定义书签。
岁，错误!未定义书签。
,因“错误!未定义书签。
”于2012-02-07 10:30错误!未定义书签。
收入我院错误!未定义书签。
错误!未定义书签。
(简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查;另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。
一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。
)术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。
拟施手术名称和方式:用中文书写，如属探查手术,应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。
拟施麻醉方式：术前准备:包括1.常规化验检查和特殊检查结果;2．备皮及某些专科的手术局部准备;3．血型及备血数量;4．皮肤过敏试验;5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;6.与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。
术中注意事项:依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤,如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护,肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项:主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。
手术记录姓名:错误!未定义书签。
性别：错误!未定义书签。
ﻩ年龄:错误!未定义书签。
岁科别（病区)：错误!未定义书签。
ﻩ床号：错误!未定义书签。
住院号:错误!未定义书签。
手术日期：20１2-02-12手术名称：术中诊断:手术开始时间:08:50ﻩ手术结束时间:10：10手术者：错误!未定义书签。
助理手术者：错误!未定义书签。
麻醉方式：麻醉医师：错误!未定义书签。
术中使用特殊药品和（或)医疗器械：错误!未定义书签。
手术经过：手术经过的记录必须包含以下内容：1．体位。
2.手术部位消毒方法。
３．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤,包括探查脏器的顺序,术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示),脏器有无变异，腹（胸、盆、颅)腔内积液（脓液、渗液、血液)量，切除范围,切除肿物的大小、剖面情况,缝合方式、缝线种类与规格,特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位,创口处理方式，关腹(胸、盆、颅)腔前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去向,是否送病理检查。
7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
８.术中所使用的特殊置换物,如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等,要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。
10.手术方式可在文字记录后用图示意,使之更加清晰、明确。
11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如系第一助手所写必须由手术者签名负责,不能代签。
手术记录要求术后24小时内完成。
１2.手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。
ﻬ2012－０2－12 １0:40 术后首次病程记录今日08:50在错误!未定义书签。
下为患者施行错误!未定义书签。
患者置错误!未定义书签。
，麻醉成功后，作错误!未定义书签。
，术中见XXXXXＸXXXXXXＸＸ(简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等,要写出术中诊断是什么）。
手术及麻醉均顺利，术中失血约错误!未定义书签。
ml,液体总入量ＸXXXｍｌ(其中输红细胞悬液错误!未定义书签。
ml,血浆XXXｍl)，总出量错误!未定义书签。
mｌ（其中尿量错误!未定义书签。
ｍｌ）。
术毕1０:20患者安返病房(走回或平车推回）,返回病房后的生命体征及其他重要查体。
要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。
术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项:给出术后治疗建议,以及术后应当特别注意观察的事项。
201２-02-12 1０:４0 错误!未定义书签。