药毒首次病程记录
糖尿病酮症酸中毒首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：2型糖尿病酮症酸中毒诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.2.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
药物中毒病历书写模板
药物中毒病历书写模板病历书写模板1. 患者基本信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号/门诊号：- 就诊科室：2. 主诉：- 患者自述主诉及相关症状。
3. 现病史：- 病程：疾病发生至今的过程描述。
- 前驱症状：在出现主诉之前出现的症状。
- 主要症状及其变化：详细描述主要症状如何出现、变化及影响。
- 相关诊查：包括患者进行的各种有关诊断和治疗的检查、检验、影像学等结果。
4. 既往史：- 既往疾病史：患者以往已经患有的各类疾病及其治疗情况。
- 既往手术史：患者以往所接受的手术及其手术方式、术后进展等情况。
- 过敏史：包括药物过敏史、食物过敏史等。
5. 个人史：- 生活习惯：睡眠、饮食、运动、吸烟、酗酒等生活习惯描述。
- 家族史：患者直系亲属是否有类似的疾病。
6. 体格检查：- 一般情况：患者精神状态、体格指标等描述。
- 皮肤黏膜：包括皮肤颜色、黏膜湿润度等。
- 呼吸系统：呼吸频率、呼吸深度等描述。
- 心血管系统：心率、血压等描述。
- 消化系统：腹部触诊、听诊等描述。
- 神经系统：神经系统检查结果描述。
7. 辅助检查：- 包括实验室检查、影像学检查等结果描述。
8. 诊断和鉴别诊断：- 根据患者病史、体格检查及辅助检查结果给出初步诊断和可能的鉴别诊断。
9. 治疗：- 包括给予的药物治疗、非药物治疗等。
10. 随访及复查建议：- 给出患者出院或复诊后的随访及复查建议。
以上是一份通用的病历书写模板，根据具体药物中毒的情况可能会有所差异。
在书写药物中毒病历时，还需要详细描述患者所接触到的药物、剂量、途径等信息，以及针对中毒症状的处理及后续监测等。
具体的模板可以根据医院的要求和临床实际进行调整。
农药中毒
首次病程记录患者姓名：童生花，性别：女，年龄：19岁，职业：学生，于2011年10月15日11时18分因"自服农药后1小时"入院。
病史要点:1.患者系一青年女性。
2.患者于入院前1小时因家务事被父亲责骂后心情不畅，自服三唑磷约30ml、旱地龙约80g，安乃近约10余片自杀。
被家人发现后，未行任何处理，即送来我院就诊。
我科予大量清水洗胃，阿托品2mg静推后以"急性农药中毒"收住院。
本病程中患者未进饮食，无恶心、呕吐，有少量出汗，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，二便未解。
重要体征:BP 80/50mmHg，神志清，精神差，呼吸平稳，无缺氧貌。
急性病容，抬入病房，自动体位，查体合作，问之不答，查体不合作。
口吐白沫，发际、胸壁、双腋窝潮湿，无肌束震颤。
双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。
口腔农药味浓。
颈软。
双肺呼吸音清，未闻及罗音。
心率64次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。
辅助检查:暂缺初步诊断:1.急性农药中毒（三唑磷、旱地龙）2.急性药物中毒（安乃近）诊断分析:1.患者有明确服药史。
2.大量清水洗胃洗出液为灰色农药色，有农药味。
3.查体:神志清，呼吸平稳，无缺氧貌。
口吐白沫，发际、胸壁、双腋窝潮湿，无肌束震颤。
直径2.5mm，对光反射灵敏。
口腔农药味浓。
双肺呼吸音清，未闻及罗音。
心率64次/分，律齐，无杂音。
腹平软，无压痛。
鉴别诊断:1.杂草灵中毒：早期诊断主要靠病史，中毒后表现为进行性呼吸、循环衰竭，且无特效解药，以早期排毒、一般解毒、支持、对症治疗为主。
2.灭鼠药中毒：早期诊断主要靠病史，中毒后表现为抽搐、意识不清，皮肤黏膜或内脏出血等，抗凝血机制类的灭鼠药维生素k1可解毒。
诊疗计划:1.内科I级护理、病危、吸氧、禁食；2.给予洗胃、解毒、排毒、保护胃粘膜、补液、对症等治疗；3.完善相关检查。
4.密观病情变化。
豆角中毒首次病程记录
豆角中毒首次病程记录豆角中毒首次病程记录一、前言豆角作为中式烹饪不可或缺的食材，既美味又能补充营养。
然而，人们对豆角中的有毒成分认识不足，导致许多人在食用豆角后出现中毒症状。
为了提高公众对豆角中毒的认识，并增加对这种疾病的预防和治疗的了解，本文将详细记录一位患者首次中毒的病程。
二、病历患者：张某性别：男芳龄：34岁第一次病程记录：1. 时间：2022年3月15日，晚餐后不久。
2. 食用豆角：张某于晚餐时食用了一碟炒豆角。
3. 开始症状：大约30分钟后，张某出现了呕吐和腹泻的症状，伴有剧烈的腹痛和恶心感。
4. 就诊：张某被家人紧急送往附近的医院急诊科就诊。
他的主治医生立即进行了身体检查，并要求进行进一步的检验以确定中毒的原因。
5. 诊断：在对张某的检查结果进行分析后，医生怀疑他是因为食用了有毒的豆角而中毒。
经过进一步的询问和了解，张某确认在食用豆角前没有经过充分的烹饪处理。
6. 治疗措施：医生立即采取抗中毒治疗，包括给予液体补给、口服解毒药物和对症治疗。
张某还接受了胃洗和急性毒物检查，以确保身体内毒素的排除。
医生向张某的家人强调了正确烹饪方法的重要性，并提醒他们在食用豆角前务必彻底煮熟。
三、分析与探讨豆角中的有毒成分主要是豆角苷，这是一种具有毒性的物质。
如果豆角没有经过充分的烹饪处理，其中的豆角苷就不会被破坏，进而会对人体造成伤害。
豆角苷主要在胃肠道中被酶水解成亚氨基甲基乙烯基三磷酸（AMPA）和亚氨基乙烯基三磷酸酸钠（ADP-ribose）。
这两种物质会扰乱神经和肌肉细胞的正常功能，导致中毒症状的出现。
为了避免豆角中毒，我们可以采取以下预防措施：1. 充分烹饪：豆角在烹饪前务必要经过充分的处理，包括烧煮、沸腾等，以确保其中的有毒成分被彻底破坏。
2. 选择新鲜豆角：选择新鲜、嫩的豆角，这样豆角中的豆角苷含量较低，并且容易经过烹饪破坏。
3. 适量食用：豆角中毒与摄入量也有关系，过量食用豆角容易导致中毒，因此要合理控制食用量。
首次病程记录(有机磷)模板
首次病程记录2010-02-10 11:00一、病例特点1．患者×××，男，×岁，主因“自服有机磷农药敌敌畏（菊酯类农药××××）30ml5小时余”于2010-02-10 11:00急诊入院。
2．老年男性，高血压病史3年，平时血压波动在180/95mmHg左右。
3．患者5小时前因与家人生气而自服有机磷农药敌敌畏30ml，当即意识不清，恶心伴间断呕吐，呕吐物为内容物，非喷射性呕吐，伴大汗淋漓，无大小便失禁，呼吸稍感困难，家人未予处理，急送当地医院，予以急诊清水洗胃（量约10000ml），直至洗出液清澈、无色无味，并应用抗胆碱药(阿托品5mg q15分)及胆碱酯酶复能剂量不详，患者大汗淋漓明显减轻，意识转清，自感上腹不适，急入我院。
4．体格检查：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg 神志清楚，反应差，皮肤干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压之不适，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。
5．CHE: 。
二、拟诊讨论（一）初步诊断:1.急性有机磷农药××××口服重度中毒中毒性肝损害中毒性心肌损害应激性溃疡2. 高血压3级极高危组（二）诊断依据:1. 病史：高血压病史3年，平时血压波动在180/95mmHg左右。
2. 症状：5小时前因与家人生气而自服有机磷农药敌敌畏30ml。
3．体征：神志清楚，反应差，皮肤干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压之不适，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。
药物中毒的诊断报告
药物中毒的诊断报告药物中毒的诊断报告病历号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者XXX，XX岁，性别：XX。
患者自述服用了某种药物后出现了不适症状，希望得到诊断和治疗。
现病史：患者XXX在XX时XX分左右自愿口服了某种药物，药物名称未知。
据患者描述，患者服用药物后不久，出现头晕、恶心、呕吐、皮肤潮红等症状，就诊于本医院。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：体温XXX℃，血压XXX/XXXmmHg，脉搏XXX次/分钟，呼吸频率XXX次/分钟。
神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
其他系统无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数XXX，红细胞计数XXX，血红蛋白XXX，血小板计数XXX，未见明显异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 肝功能：转氨酶ALT：XXXU/L，AST：XXXU/L，总胆红素：XXXμmol/L，直接胆红素：XXXμmol/L，肌酐XXXμmol/L，未明显异常。
4. 血药浓度：由于未知药物及服药时间不详，无法进行血药浓度检测。
5. 心电图：窦性心律，心电图无异常。
6. X射线检查：无明显异常。
初步诊断：药物中毒鉴于患者自愿口服药物后出现明显不适症状，结合患者病史与体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为药物中毒。
但由于患者未知药物及药物剂量，无法进行进一步的治疗方案和预后判断。
鉴于患者的临床表现较轻，未出现呼吸困难、精神状态改变等严重症状，目前患者需密切监护，保持呼吸通畅、维持液体水平平衡、维持心血管稳定等。
同时，患者可继续观察病情，一旦症状加重或出现其他异常体征，应及时就诊。
医嘱：1. 密切监护，保持通气畅通，如出现呼吸困难等症状需及时就诊。
2. 保持良好的液体水平平衡，饮食清淡，避免刺激性食物和饮料。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 如出现其他不适症状，请及时就诊。
复诊：请患者定期复诊，如有需要请随时就医。
医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
住院病历 有机磷农药中毒doc
欢迎阅读
泗阳县八集医院
住院病历
科别内科病区1床号23住院号
姓名：祁国玉职业：农民
院，患者发病来建议禁食水，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，无“肝炎”，“结核史”，无手术外史，无药物过
敏史。
个人史：出生于原籍，，无外居，无疫水接触史，无特殊嗜好。
家簇史：家中人员均体健，家庭中无特殊病史可记载。
欢迎阅读
体格检查
T：36.4度R：18次/分P：74次/分BP：130/70mmHg
神志清，发育正常，营养差，半卧位，呼吸促，慢性肺病面容，查体合作，全身皮肤粘膜
无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结肿大，五宫端正，两侧瞳等大，等。
安眠药中毒病历模板
安眠药中毒病历模板安眠药中毒病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 住址：
二、主诉
1. 患者自述：
2. 家属陈述：
三、现病史
1. 发病时间：
2. 发病原因：
3. 主要症状：
4. 就诊情况：
四、既往史
1. 既往疾病史：
2. 既往用药史：
五、个人史
1. 吸烟史：
2. 饮酒史：
六、体格检查
1. 神经系统检查：
2. 心血管系统检查：
七、实验室检查
1. 血常规检查结果：
2. 肝肾功能检查结果：
八、诊断与治疗方案
1. 临床诊断：安眠药中毒；
2. 治疗方案：口服解毒剂，对症治疗。
九、注意事项与预后评估
1. 注意事项：禁止再次使用安眠药，定期复查；
2. 预后评估：预计恢复时间为两周左右。
十、随访记录
1. 随访时间：
2. 随访内容：
3. 随访结果：症状缓解，恢复良好。
十一、总结
1. 本次中毒原因是患者自行服用安眠药；
2. 应加强对患者的宣传教育，避免再次发生中毒事件。
农药中毒
2014-01-03 08:48 首次病程记录彭全凤，女，54岁，因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”于2014年01月03日07时34分入院。
病史自诉。
一、病例特点：1、女性患者，病程短，起病急；2、患者4+小时前因与家属发生口角后自服农药“氰戊菊酯”(具体量不详)，之后出现恶心、呕吐数次，每次量少，为非喷射性，伴头痛、头晕、全身乏力；被其家人发现后及时送入当地医院就诊，行“洗胃、静脉输注葡萄糖“等处理，上述症状未见明显好转，为进一步诊治遂入来我院，急诊再次予“洗胃”等处理后收入我科。
3、有“高血压”病史1+年，血压最高达“200/100mmHg”，目前“硝苯地平缓释片20mg”每日一次口服降压，血压控制情况不详。
4、体查：体温：36.7℃，脉搏:91次／分呼吸: 22次／分血压:125/78mmHg，SPO2 97%，急性危重病容，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔对称同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音及哮鸣音；心界不大，心率91次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹膨隆，质软，剑突下稍压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
4、辅查：入院随机末梢血糖：5.2mmol/L。
血气分析示pH7.435，pCO2 37.6mmHg，p02 90mmHg，HCO3 25.3mmol/L，BEecf-1mmol/L，SO2 97%，Na+136mmol/L，k+3.0mmol/L。
胆碱酯酶示：322U/l。
入院心电图示：窦性心律，心率75次/分，ST-T改变。
二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：1、急性氰戊菊酯中毒诊断依据：1）、患者因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”入院；2）、有恶心、呕吐、头痛、头晕、全身乏力等农药中毒症状；3）、胆碱酯酶示：322U/l。
故考虑该病变。
药物中毒入院记录模板
主 诉：先后口服“安眠药”xx片xx小时
现病史：患者x小时前口服“安眠药”x片，2小时前口服“安眠药”xx片，后告诉家属自服药物，当时意识清楚，无恶心及呕吐，患者家属急送患者来我院，送至急诊后给予洗胃10000ml，未见药片洗出，洗胃过程中患者出现呼之不应。急查血常规、电解质结果未见异常。为进一步诊治，急诊以“药物中毒”收入院。
既往史：否认“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”、“脑血管病”、“精神病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于xx，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
月经婚育史： xxxx。
家族史：21岁结婚，2-0-0-2，配偶及子女均体健。否认家族遗传及传染病史。 Fra bibliotek 体 格 检 查
T：xx℃ P:xx次/分 R:xx次/分 Bp:xxxmmHg
辅助检查:查血常规、电解质结果未见异常
初步诊断:药物中毒
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，平卧位，神志不清，呼吸平稳。查体不配合，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀。口腔检查不配合。颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率84次/分，律齐，心音有力.A2＞P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢被动活动可，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。
首 次 病 程 记 录(有机磷杀虫药中毒)
年月日时分首次病程记录
病例特点：
1、口服、皮肤、吸入有机磷农药接触史。
2、急性病程：恶心、呕吐、多汗、腹痛、腹泻、面、眼睑、舌、四肢肌纤维颤动，全身肌强直性痉挛、全身紧束和压迫感
初步诊断：急性有机磷杀虫药中毒
1、毒物接触史
2、多汗、瞳孔缩小、肺水肿、肌纤维颤动
鉴别诊断：
1、脑炎脑膜刺激征象（发热，头痛，呕吐，全身不适以及颈项与背脊强直）再加上大脑功能障碍（意识改变，性格变化，抽搐发作与肢体轻瘫）以及颅神经功能异常可鉴别。
2、中暑高温环境体温过高伴有昏迷、热痉挛、热衰歇可资鉴别。
3、甲脒类中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现，无瞳孔缩小和腺体分泌增加等表现。
4、拟除虫菊脂类农药根据服毒、接触病史及口腔、胃液无特殊酸臭味，血ChE活力正常。
5、急性胃肠炎根据病史与无毒蕈碱样症状、烟碱样症状
诊疗计划:
1、清除毒物：脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。
用清水、2%
碳酸氢纳溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷机忌用）反复洗胃，直至洗清为止
2、解毒药的使用胆碱酯酶复活药、抗胆碱药品阿托品
3、对症治疗死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。
休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。
维持正常呼吸功能为重点。
危重病人可用输血疗法。
住院医师：孙拥军/贾璐
2012月23日8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录，。
首次病程记录（镇静催眠药中毒）
首次病程记录（镇静催眠药中毒）年月日时分首次病程记录病例特点：1、短期、长期服用镇静催眠药用药史2、临床表现：急性中毒1、巴比妥类中毒：头痛、头晕、意识模糊、言语不清、共济失调、嗜睡、昏迷体征：早期血压下降、呼吸浅快或浅慢，脉搏细弱、皮肤湿冷、瞳孔缩小。
晚期潮式呼吸瞳孔扩大2、苯二氮草类中毒嗜睡、头晕、言语含糊不清，意识模糊、共济失调。
（很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。
如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。
）3、非巴比妥非苯二氮草类中毒a、水合氯醛中毒可有心律失常、肝肾功能损害。
b、格鲁米特中毒意识障碍有周期性波动，有抗胆碱能神经症状，如瞳孔散大等。
c、甲喹酮中毒可有明显的呼吸抑制，出现锥体束征如肌张力增强，腱反射亢进，抽搐等。
d、甲丙氨酯中毒常有血压下降。
慢性中毒1、意识障碍和轻躁狂状态出现一时性躁动我按和意识朦胧状态，言语兴奋，欣快、易疲乏、伴有震颤、咬字不清、步态不稳等。
2、智能障碍记忆力、计算力、理解力均有明显下降、工作学习能力减退。
3、人格变化病人丧失进取心，对家庭和社会失去责任感。
戒断综合征：轻度：最后一次服药后1d内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤。
2－3d后达到高峰，恶心、呕吐、肌肉痉挛。
重度：突然停药后1－2d，有的药物停用7－8d后出现癫痫样发作，有时出现以幻觉、妄想、定向力丧失，高热为特征的谵妄，数日至3周内恢复（患者用药多在治疗量5倍以上，时间超过1个月，用药量大，时间长而骤然停药者症状严重，滥用巴比妥类者停药后发病较多，较早，且症状较重，出现癫痫发作及轻躁狂状态者较多，滥用苯二氮卓类者停药后发病较晚，原因可能与中间代谢产物排出较慢有关。
症状较轻、以焦虑、失眠为主。
）4、辅助检查：欠缺初步诊断：镇静催眠药中毒急性中毒1、巴比妥类中毒2、苯二氮草类中毒3、非巴比妥非苯二氮草类中毒（1、水合氯醛中毒2、格鲁米特中毒3、甲喹酮中毒4、甲丙氨酯中毒）慢性中毒戒断综合症诊断依据：1、急性中毒有服用大量镇静催眠药史，出现意识障碍和呼吸抑制和血压下降，胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。
非苯二氮卓类药物中毒首次病程模板
非苯二氮卓类药物中毒首次病程模板简介非苯二氮卓类药物（Non-Benzodiazepine Z-Drugs）是一类用于治疗失眠症的药物。
尽管非苯二氮卓类药物相对苯二氮卓类药物具有较低的成瘾性和滥用潜力，但长期或过量使用仍可能导致中毒。
本文将探讨非苯二氮卓类药物中毒的首次病程。
中毒症状非苯二氮卓类药物中毒的症状可能因药物种类、剂量和个体差异而有所不同。
以下是一些常见的中毒症状：1.嗜睡或昏迷2.口干舌燥3.精神状态改变，如烦躁、焦虑、混乱等4.肌肉松弛5.平衡和协调能力下降6.双重视觉7.记忆力受损8.呼吸困难9.心悸和血压下降中毒机制非苯二氮卓类药物主要通过作用于中枢神经系统的受体产生药效。
中毒的机制主要包括以下几个方面：药物过量过量使用非苯二氮卓类药物可能导致中毒。
常见的原因包括意外或故意错误的剂量、长期或过度使用以及与其他药物的相互作用。
药物代谢紊乱个体的药物代谢能力可能存在差异，导致非苯二氮卓类药物在体内的代谢紊乱。
代谢紊乱可能导致药物在体内积聚，增加中毒的风险。
药物受体亲和力非苯二氮卓类药物对受体的亲和力不同，不同的药物可能对不同的受体有不同的亲和力。
这可能导致不同的中毒症状和严重程度。
中毒诊断鉴于非苯二氮卓类药物中毒的症状与其他药物或疾病引起的症状相似，正确的诊断非常重要。
以下是一些常用的中毒诊断方法：1.详细询问病史和用药情况2.进行体格检查，包括神经系统和心血管系统的评估3.实验室检查，如血液和尿液检测，以评估药物浓度和身体功能4.心电图，以评估心脏功能和可能的心律失常5.精神状态评估，以评估认知和精神状态的改变急救处理对于非苯二氮卓类药物中毒的急救处理应包括以下几个方面：呼叫急救如果患者出现昏迷、呼吸困难或其他严重症状，应立即拨打急救电话。
停止药物使用如果中毒是由非苯二氮卓类药物引起的，患者应立即停止使用药物。
保持呼吸道通畅确保患者的呼吸道通畅，如果患者呼吸困难或停止呼吸，应立即进行人工呼吸或心肺复苏。
药物中毒病历模板范文
药物中毒病历模板范文# 药物中毒病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我好像吃错药了，现在感觉特别难受。
”四、现病史。
患者今天上午（或者其他确切时间），本来是想找点感冒药吃，因为有点头疼脑热的。
家里药箱那叫一个乱啊，各种药都堆在一起。
他（她）迷迷糊糊的，也没仔细看，就拿了药吃了。
具体吃了多少呢？他（她）自己也不是很确定，大概是[X]片（颗）的样子。
没过多久啊，就开始觉得恶心，胃里就像有个小怪兽在翻腾一样。
然后就头晕得厉害，感觉整个屋子都在转圈圈，就像喝多了酒似的，可自己根本没喝酒啊。
手脚还发软，差点都站不稳了，这才慌慌张张地跑来咱们医院。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，今天这事儿啊，纯粹就是自己不小心闹的。
五、既往史。
1. 既往健康状况一般。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
2. 无手术史，无输血史。
3. 预防接种史按计划进行，无特殊情况。
六、个人史。
1. 出生并生长于本地，无外地长期居住史。
2. 不吸烟，偶尔应酬的时候会喝一点酒，但量也不多。
3. 生活规律，平时就是正常上下班，回家看看电视啥的，没有什么不良嗜好，也不会乱搞什么危险的东西。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，家人身体都还算健康，没有发现类似药物中毒的情况。
八、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，有点低热，可能是药物反应加上之前有点不舒服引起的。
脉搏：[X]次/分，感觉有点快，毕竟身体正难受着呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸有点急促，像刚跑完步似的。
血压：[X]mmHg，还算基本正常，不过也有点波动，毕竟身体受到药物的影响了。
2. 一般状况。
神志尚清，但是看起来有点萎靡不振，就像霜打的茄子一样。
酒精中毒首次病程记录模板-病历书写
首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者xx,女，xx岁，无业，xx Ao主因：饮酒后意识不清伴呕吐约xx小时于20xx-xx・xx xx:xx 入院。
病例特点：L青年女性。
2.急性起病，病史:约5小时前患者于大量饮酒（约L2 斤）后出现意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无大小便失禁，无抽搐，无明显呼吸困难，无汗出，朋友急呼“120”，测血糖xxmmol/L,给予xxx静脉注射后送至我院急诊科，未行特殊处理，为进一步治疗，急诊以“酒精中毒”收住入院。
3、既往史:既往体健；否认“高血压”病史、否认“心脏病”史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.查体:T：xxx℃ P:xx次/分R:xx次/分Bp:xxx mmHg, 被动体位，神志不清，酒气重，呼吸尚匀称，查体不合作。
双侧瞳孔等圆，直径约3mm, 对光反射缓慢。
压眶反射缓慢。
鼻腔可见少量呕吐物，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
四肢肌力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。
双侧Kernig氏征阴性。
5.辅助检查:xxx。
初步诊断：L酒精中毒昏迷依据：1.有大量饮酒史，饮酒于约L2斤，既往体健；2.意识不清，酒气重，呼之不应答，双侧瞳孔等圆，直径约3mm,对光反射缓慢。
压眶反射缓慢。
2.窦性心动过速依据：心电图结果示：窦性心律，心率约139次/分。
鉴别诊断：L脑出血：多见于有高血压病的患者，有意识不清，呕吐病症，呕吐多呈喷射状，本患者为年轻女性，既往体健，头颅CT检查未见明显异常，故可排除脑出血。
2.药物中毒：患者无明确服药史，故可排除因药物中毒引起的昏迷。
诊疗计划：入院后给予患者L内科护理常规，内科I级护理，持续低流量吸氧，侧卧位，清洁鼻腔、口腔；2.急查头颅CT 了解有无脑部原因引起的昏迷，急查胸部CT 了解有无误吸；急查xxx检查了解心脏相关病情；3.给予xxx等相关治疗；4.请上级医师查看病人，指导进 ~步诊治O。
药毒首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。
入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
首 次 病 程 记 录(有机磷杀虫药中毒)
年月日时分首次病程记录
病例特点：
1、口服、皮肤、吸入有机磷农药接触史。
2、急性病程：恶心、呕吐、多汗、腹痛、腹泻、面、眼睑、舌、四肢肌纤维颤动，全身肌强直性痉挛、全身紧束和压迫感
初步诊断：急性有机磷杀虫药中毒
1、毒物接触史
2、多汗、瞳孔缩小、肺水肿、肌纤维颤动
鉴别诊断：
1
2
2%碳酸氢纳溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷机忌用）反复洗胃，直至洗清为止
2、解毒药的使用胆碱酯酶复活药、抗胆碱药品阿托品
3、对症治疗死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。
休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。
维持正常呼吸功能为重点。
危重病人可用输血疗法。
住院医师：孙拥军/贾璐
2012月23日8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录
，。
糖尿病酮症酸中毒首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：2型糖尿病酮症酸中毒诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.2.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
药物中毒病历书写模板
药物中毒病历书写模板药物中毒病历是医生记录和整理患者药物中毒过程的重要文书，它不仅对于患者的治疗和康复具有重要指导意义，也对于医生的进一步研究和总结药物中毒的相关知识具有重要参考意义。
本文将根据药物中毒病历的书写模板和相关研究，展开对药物中毒病历的书写模板的论述，并深入探讨其重要性和应用前景。
一、药物中毒病历书写模板的组成结构药物中毒病历书写模板一般由以下几个主要部分组成：个人基本信息，主述诉求，现病史，既往史，家族史，个人史，体格检查，辅助检查，诊断与鉴别诊断，治疗方案与过程，病情观察与预后评估，出院情况等。
具体书写时可以参考不同医院或科室的规范要求进行调整。
1. 个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号、入院日期等。
2. 主述诉求：患者或家属主诉与药物中毒相关的症状、体征以及危险因素等。
3. 现病史：详细记录患者发病时间、药物使用情况、用药剂量、用药途径、用药频次、用药时间、用药目的等重要信息。
4. 既往史：包括患者曾经患有的其他疾病、既往用药史、药物过敏史等。
5. 家族史：记载患者的家族成员是否有相关遗传性疾病或药物过敏史等。
6. 个人史：包括患者的嗜好、生活习惯、吸烟饮酒情况、职业暴露史等。
7. 体格检查：详细记录患者的体温、心率、血压、呼吸情况、肌力等生理指标。
8. 辅助检查：如血液常规检查、尿液检查、肝功能检查、肾功能检查、心电图、胸片等。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的症状、体征以及辅助检查结果进行病情诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案与过程：详细记录患者接受的治疗方案和治疗过程。
11. 病情观察与预后评估：根据患者的病情发展情况，记录病情观察结果，并进行预后评估。
12. 出院情况：记录患者出院日期、出院转归以及出院医嘱等。
二、药物中毒病历书写模板的重要性药物中毒病历书写模板的规范编写对于医生的临床工作和患者的治疗康复具有重要的意义。
1. 提供病例信息：药物中毒病历书写模板可以提供全面准确的病例信息，包括个人基本信息、临床病情、治疗方案等，为医生进行正确的诊断和治疗提供重要依据。
xwpAAA有机磷农药中毒
余干县南方医院入院记录姓名：谭启东性别：男年龄：49岁婚姻：已婚民族：汉职业：农民籍贯：江西余干现住址：三塘乡上谭村15：00入院日期：2012-5-2311：00记录日期：2012-05-23病史叙述者：本人可靠程度：可靠主诉:恶心，呕吐，全身出汗2小时。
现病史：患者缘于2天前在田间喷洒农药，（有机磷类及除虫药酯类农药）今天上午7小时开始在田间喷洒农药，至9时左右自感不适，有恶心感，随即开始呕吐，并全身冒汗，回家后呕吐加重，全身大汗淋漓，精神极差，后被家人送入本院。
门诊拟“有机磷农药中毒”收住入院。
病人自发病来，精神食欲不佳，体重无变化，大小便无异常。
既往史：既往体键，预防接种室随当地，否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史。
个人史：生于原籍,久居当地,否认疫水接触史及疫区居住史。
无饮酒嗜好。
27岁结婚，爱人健在，生有二男一女，爱人及子女均体健。
家族史:否认有家族性遗传病史。
体格检查体温35.5℃脉搏54次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg发育正常,营养中等。
神志清,精神一般，查体合作。
皮肤潮湿、粘膜无黄染、出血及皮疹。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀，正常光泽。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反应、调节反射及辐辏反射存在，耳鼻无脓性分泌物，鼻通气良好，口唇无发绀，扁桃体不大，咽部无充血,伸舌居中。
颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓对称无畸形,双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外侧1.5cm处，无心包摩擦感及震颤，心界正常，心率54次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，未及胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。
双肾区无叩压痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。
入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运
动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌红，苔薄黄，脉滑数。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，全身多处皮肤见有多个大小不等的红斑、水泡、少许糜烂渗液，表皮剥脱，见瘙抓痕，余未见特殊。
5、辅助检查：血常规示：白细胞数、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞升高，肝功、肾功、尿常规检查可进一步明确诊断。
B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”当属祖国医学“药毒”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因湿热毒邪蕴蒸肌肤，故皮肤上出现红斑、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱，剧痒；湿热毒邪内扰则烦躁，发热；热毒之邪灼伤津液则口干，大便燥结，小便黄赤；舌红、苔薄黄、脉滑数。
均为之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医药毒、湿毒蕴肤证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后可。
西医诊断依据：1、患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
2、患者急性痛苦病容，全身多处皮肤见有多个大小不等的红斑、水泡、少许糜烂渗液，表皮剥脱，见瘙抓痕。
3、血常规示：白细胞数、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞升高，肝功、肾功、尿常规检查可进一步明确诊断。
B超检查可明确诊断，
中医鉴别诊断：1、与疫痧鉴别：疫痧无用药史，发病骤然，高热，头痛，咽痛，全身中毒症状明显，皮肤呈弥漫性针头大小的点状红色丘疹，肘窝、腋窝、腹股沟处可见排列成线条状瘀点，初期舌乳头红肿肥大，可见杨梅舌，口周苍白圈为其特征。
故可鉴别。
2、与麻疹鉴别：麻疹经9—11天潜伏期，出现鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可见蓝白色小点，周围有红晕，约经2—5天皮损发齐。
发疹时高热，出疹5—7天后体温下降，皮损开始消退。
故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与荨麻疹鉴别：荨麻疹多发病突然，可发生大小不一、数目不定的水肿性风团，忽起忽消，不留痕迹。
荨麻疹发作一般不超过24小时，但可反复发作，自觉剧痒，皮肤划痕试验阳性。
有的可导致呼吸道水肿甚至呼吸困难而引起窒息。
故可鉴别。
2、与湿疹鉴别：湿疹皮肤损害，呈多形性，初起多为在红斑的基础上出现密集的粟粒大丘疹或小水疱，水疱破后形成点状渗出及糜烂面，逐渐向周围蔓延，自觉剧痒。
故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：药毒
湿毒蕴肤证
西医诊断：药物性皮炎
诊疗计划：
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染、止痒等治疗。
中医四诊合参，辩证拟方，以清热利湿解毒。
拟萆藓渗湿汤加减。
方药如下：
萆薢15g 苡仁50g 黄柏10g 茯苓30g
丹皮15g 泽泻20g 滑石30g 通草10g
雷公藤30g五味子10g白癣皮20g地肤子20g
刺蒺藜30g茵陈15g 蜈蚣3条乌梢蛇20g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。
（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈
软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。
顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。
在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。
如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。
肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。
舌红，苔黄腻，脉弦数。
X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：。