首次病程记录范例

合集下载

首次病程记录、入院记录格式

4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。
5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。
主治医师×××住院医师:×××
入院记录
姓名:(与身份证一致)出生地:(详细至省市县)
性别:职业:
年龄:入院日期:年月日(时):(分)
民族:记录日期:年月日(时):(分)
婚姻:病史陈述者:(她人代述时应注明关系)
⑵精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚,有囊性感、牵拉睾丸时,可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感,透光试验阳性。
(3)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内,包块小,边缘清楚,用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。
(三)诊疗计划:
1、三级护理。
2、普通饮食。
3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
婚育史:
月经史:
家族史:父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况、疾病史等。
体格检查
专科情况
辅助检查
检查日期(外院注明该医院名称)项目结果
初步诊断
1、
2、
3、
医师签名(注明职称)
4、X线示(2010、03、25、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位
2、诊断依据:

首次病程记录模板

患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

病史回顾。

患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。

首次病程记录。

1. 生命体征。

入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。

2. 神经系统检查。

患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查。

血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。

4. 影像学检查。

头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。

5. 诊疗过程。

入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。

6. 出院指导。

患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。

结论。

患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

首次病程记录的书写要求

病程记录

病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。

首次病程记录的书写要求

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

首次病程记录

××××年××月××日××时

姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）

诊断依据：1、××××××××××

2、××××××××××

3、××××××××××

鉴别诊断：1、××××××××××

2、××××××××××

诊疗计划：1、××××××××××

2、××××××××××

3、××××××××××

（包括治疗方案及具体用药）

医师签字（全名）：×××

日常病例记录

日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。

病程记录格式

××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

首次病程记录模板范文

病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日

初步诊断：XXX疾病

主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。此前无类似病史。

体格检查：

一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。

皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。

呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。

心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。

消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。

泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。

神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。

意见：

1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。

2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。

3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。

4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。

医生：XXX 护士：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

首次病程记录

XXXXX精神病医院

首次病程记录

2000年12月19日15:00

患者XXX,男,XX岁,XXXXXXXX行政村;主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科;

一、病例特点：

1、患者中年男性,37岁,未婚;

2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语,有时不说话,敏感多疑,认为别人说话是议论自己、害自己,性格偏执,无自知力;第一次在商丘精神病医院住院,诊断为“精神分裂症”,经治疗后好转用药不详;20天前因间断服药上述症状加重,在外地乘车时不愿下车,被当地派出所收容并通知家属接回;发病以来神志清晰,食欲正常,大小便正常;

3、既往史：患者有精神病史20年;无高血压病史,无糖尿病史,无气管炎病史,无食物、药物过敏史;个人史、家族史无特殊;

4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg;心脏听诊心率86次/分,律齐,心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀,双肺呼吸音正常,肝脾肋下未及,肝脾区叩痛-,双肾无叩痛；腹部平软,脊柱呈生理弯曲,四肢形态正常活动自如,颅神经检查未见异常,生理反射存在,病理反射未引出;

5、精神检查：意识清晰,年貌相符,仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动,情感反应与周围不协调;思维迟缓,答话不切题,能引出明显的被害妄想;

注意力不能长时间集中;智能无异常远近记忆力尚可;情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心,定向力正常,自知力缺失;

首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

（二）拟诊讨论：

1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

2、诊断依据：

⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

3、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

（三）诊疗计划：

1、二级护理。

2、普通饮食。

3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。

5、必要时请相关科室会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

主治医师：×××住院医师：×××

附二：

2010年08月02日10：00 首次病程记录

患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。

(一)病例特点：

1、小儿女童，慢性病程。

2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。

首次病程记录示例

患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

主诉：

患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。

既往史：

患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。否认其他疾病史，无手术史和外伤史。

入院体格检查：

患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。

2. C反应蛋白：56 mg/L。

3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。

诊断：

1.右下肺炎，社区获得性。

2.高血压病。

治疗经过：

1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。

2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。

3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。

4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。

5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。

6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。

7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。

病程记录：

患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区

获得性，并同时发现患者合并有高血压病。治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。患者接受治疗后，

首次病程记录模板范文

病程记录模板范文

姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁

住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉：XXX

现病史：

患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。XXXXX辅助检查显示XXXXXX。即刻安排住院治疗。

既往史：

患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。无其他明显既往病史。

体格检查：

体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。患者全身皮肤无明显异常，黏膜

XXXX、XXXX。脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。

辅助检查：

1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板

XXXXX×10^9/L。

2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞

计数/HPX个。

3. CT扫描：XXXXXX。

4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。

5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。

6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。

诊断：

XXX病

1. XXXX

2. XXXX

3. XXXX

治疗计划：

1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

首次病程记录模板范文

病程记录

入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日

病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X

床位号：XXX 就诊科室：XXX

主诉：

患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。主要症状包括XX、XX等。

既往史：

患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。无手术史。

个人史：

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。

体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg

面容：无明显异常

心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常

腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常

肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛

辅助检查：

1. 实验室检查：

- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常

- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常

- 血糖正常，血脂正常

- 其他：XX正常

2. 影像学检查：

- X线检查：无异常

- CT/MRI：无明显异常

- 其他：XX正常

初步诊断：

根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。

治疗计划：

1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。

2. 辅助治疗：XXX

3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

预后评估：

根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。

注意事项：

1. 病人需要卧床休息，适当保温。

2. 维持充足的液体摄入。

3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。

首次病程记录

患者信息：

姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女

住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日

主诉：

XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。

现病史：

XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。

既往史：

1. XXXX（病史或手术史）。

2. XXXX（病史或手术史）。

家族史：

1. 父亲：XXXX（疾病名称）。

2. 母亲：XXXX（疾病名称）。

3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。

个人史：

1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。

2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。

3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。

4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药

物过敏等）。

体格检查：

1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。

2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。

3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。

4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。

5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。

6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明

显异常体征。

7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。

首次病程记录

1. 介绍

首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。

2. 患者信息

•姓名：XXX

•性别：XXX

•年龄：XXX

•入院日期：XXX

•住院号：XXX

3. 主要症状

根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：

1.咳嗽：XXX

2.发热：XXX

3.呼吸困难：XXX

4.胸痛：XXX

4. 体征检查

根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：

1.体温：XXX℃

2.血压：XXX/XXX mmHg

3.心率：XXX bpm

4.呼吸频率：XXX 次/分钟

5.胸部听诊：XXX

6.心脏听诊：XXX

5. 辅助检查

为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：

1.血常规：XXX

2.胸部X光片：XXX

3.心电图：XXX

4.支气管造影：XXX

根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：

1.支气管炎

2.肺炎

3.心脏病

6. 诊断

综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断

患者为：

1.支气管炎

2.肺炎

3.心脏病

7. 治疗方案

为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：

1.对症治疗：XXX

2.给予抗生素：XXX

3.给予止咳药物：XXX

4.给予退热药物：XXX

5.加强护理，保持环境整洁

6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案

8. 随访计划

为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：

1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基

首次病程记录示例【可编辑范本】

6.首次病程记录示例

（1）非手术科室首次病程记录示例

200５—９—1 1５:３0

患者ＸXX,男性，65岁,农民,XX市XX县人.主因:腹胀１年,下肢浮肿８个月，精神萎靡10天,于２00５-９—1 16:0０入院。

病理特点:1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXＸ传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期"治疗后症状曾减轻。4、近1０天病情进展。主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。5、查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤阳性。8、血白细胞计数（WBC13.6×１09/L，N83%).

初步诊断：

1、肝硬化失代偿期依据:(1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；（2）有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；(3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。

2、自发性细菌性腹膜炎。诊断依据：（1）有肝硬化病史；(2)腹泻的诱因；腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。

3、肝性脑病依据:(1)有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;(2）肝功受损的表现;(3）有感染诱因(腹膜炎)；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝)；(5)扑翼样震颤阳性。

鉴别诊断:

1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过５0岁，属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别;

首次病程记录

2012-3-31 15:30 首次病程记录（一）

患者夏仙容,女,75岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。因咳嗽、咳痰5天，伴

胸痛，于今天上午8点首次步行入院。

一、病例特点：1、患者系老年女性，75岁，病程5天。2、主要临床表现：因外感风

寒致咳嗽、咳痰症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲

不振。3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4、查体：T36.8℃，R21分/分钟，P85分/分，BP120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音增粗，可闻及少许

湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。腹平软，无压痛

及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无压痛及叩痛，双下肢无水肿。神经系统：四

肢肌力、肌张力、腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。5、辅助检查资料：血常规：WBC 4.8×10*9/L G 2.5×10*9/L L 2.1×10*9/L M 0.2×10*9/L HGB 161g/L RBC 4.99×10*12/L；胸片：两肺纹理增粗增多，片状阴影。

二、初步诊断：肺部感染。

三、诊断依据：1、因外感风寒致头痛、咳嗽症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉

关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振；2、体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性

啰音。

四、鉴别诊断：1、上呼吸道感染：体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音，而上呼吸道感染体查一般肺部听诊阴性。2、支气管炎：既往结核病史，否认支气管

炎病史，胸片支气管阴性，两肺纹理增粗增多，有片状阴影。

首次病程记录

首次病程记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

姓名：何仕宗性别：男年龄：48岁身份证号码：538314

2014-4-1 5 15：00 首次病程记录

病例特点：

1、中年男性。肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。

2、病程长，起病缓慢。患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。

3、查体：℃ P 70次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。双瞳等大等圆约，光敏。口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。左前臂可见约

3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。双下肢轻度凹陷性水肿。

4、辅助检查：2014-04-14我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％×1012 /L HGB97g/L PLT159×109 /L；

初步诊断：

1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；

2、左桡动静脉内瘘术后。

首次病程记录入院记录格式

首次病程记录入院记录

格式

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

首次病程记录

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

4、X线示（本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

（二）拟诊讨论：

1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

2、诊断依据：

⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

⑶X线示（本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

3、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X 线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

（三）诊疗计划：

1、二级护理。

2、普通饮食。

3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。

5、必要时请相关科室会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

主治医师：×××住院医师：×××

附二：

2010年08月02日10：00 首次病程记录

患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。

首次病程记录 (3)

首次病程记录

引言

本文档是针对患者[XXX]的首次病程记录。首次病程记录是医院对患者进行初诊后的第一次全面评估和记录，对于制定治疗计划和预测疾病进展具有重要意义。

患者信息

•姓名：XXX

•年龄：XXX

•性别：XXX

•就诊日期：XXX

•主诉：XXX

现病史

患者主诉XXX，疾病的发病时间为XXX，目前症状XXX。

既往史

•XXX年前被诊断患有XXX疾病，曾进行XXX治疗，治疗效果良好。

•XXX年前曾经患有XXX疾病，治愈后未再发作。

个人史

患者XXX生活和工作环境良好，无尘、无毒物接触史。无不良嗜好，无过敏史。家族史

无家族成员患有类似疾病。

体格检查

一般情况

患者精神状态可，体力状况良好。

皮肤

皮肤湿润，无皮疹，无出血点。

头颈部

头部无明显畸形，颈软，无淋巴结肿大。

胸部

胸廓正常，双肺呼吸音清晰，无啰音。

心脏

心脏听诊无明显异常，心音规则。

腹部

腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

下肢

下肢无水肿，步态正常。

辅助检查

实验室检查

•血常规：血红蛋白XXX g/dL，白细胞XXX /mm³，血小板XXX /mm³。

•生化检查：血清XXX水平为XXX umol/L。

•尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿红细胞均正常。

影像检查

•胸部X光片：未见明显异常。

•腹部B超：未见明显异常。

诊断

经过详细检查和相关实验室、影像检查，结合患者的症状和体征，我们得出以

下初步诊断：

1.XXX

2.XXX

治疗计划

针对患者的诊断结果，制定如下治疗计划：

1.给予适当药物治疗，如XXX。

2.加强对患者的宣教，让患者了解疾病的自我管理方法。

3.适当调整患者的饮食，增加对营养的摄取。