脑梗塞首次病程记录模板

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脑梗死病例模板范文

脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。

1. 姓名：老王。

2. 性别：男。

3. 年龄：58岁。

4. 职业：退休工人。

二、现病史。

老王这人啊，平时身体还算凑合。

可就在前几天，突然就出状况了。

那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。

刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。

这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。

他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。

”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。

从发病到送进医院，大概过了三四个小时。

这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。

三、既往史。

老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。

他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。

平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。

还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。

喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。

另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。

血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。

心率：85次/分，节律倒是比较规整。

呼吸：18次/分，也在正常范围。

2. 神经系统检查。

意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。

左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。

左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。

病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。

五、辅助检查。

1. 头颅CT。

脑梗塞病历范文

脑梗塞病历范文病历。

姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。

主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。

现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

入院前未服用任何药物。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。

右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。

辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。

诊断，右侧脑梗塞。

处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。

在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。

出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。

出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。

出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。

2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。

3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。

4. 保持适量运动，避免长时间卧床。

5. 定期复诊，密切观察病情变化。

医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。

脑梗塞门诊病历书写模板范文

脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。

[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。

哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。

就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。

四、现病史。

1. 发病情况。

我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。

一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。

我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。

2. 症状发展。

这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。

现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。

我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。

3. 相关因素。

我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。

酒呢，也偶尔喝两口。

饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。

我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。

最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。

五、既往史。

1. 疾病史。

我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。

血脂好像也有点高，不过我没太在意。

还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。

2. 手术史。

我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。

3. 过敏史。

我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。

六、家族史。

我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。

脑梗塞病历模板

入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。

近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。

脑梗塞的病历模板

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

脑梗塞病历入院记录病程记录

脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。

高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。

糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。

卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。

症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。

就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。

现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。

患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。

患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。

03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。

体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。

呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。

03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。

体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。

血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。

脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。

病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。

腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。

皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。

黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。

其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。

诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。

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脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。

”三、现病史。

患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。

同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。

没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。

发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。

平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。

血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。

烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。

2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。

3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

4. 无重大外伤手术史，没输过血。

5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。

五、个人史。

1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。

2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。

3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。

脑梗塞首次病程记录模板

脑梗塞首次病程记录模板病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。

一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。

既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。

工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。

体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。

腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。

辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。

病程记录(脑梗塞)

2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。

（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。

既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。

10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。

2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。

2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。

3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。

精神差，自动体位，检查合作。

巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。

粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。

两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。

脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。

4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。

2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。

（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。

脑梗塞首次病程记录

首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。

㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。

曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。

7肺部感染。

”并给以相应治疗好转出院。

2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。

2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。

神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。

口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音清，无干湿性罗音。

心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。

双下肢无水肿。

3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。

（2009-11-1）脑出血。

随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。

2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。

故暂不考虑。

3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。

㈢诊疗计划:1.完善各项检查。

2.营养脑细胞，必要时脱水。

3.抗感染、防治并发症。

4.护肝、护胃。

5.控制心室率、血压。

6纠正水、电解质紊乱。

脑梗塞病历书写模板

脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。

现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。

既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。

神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。

心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。

其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。

2.心电图（ECG）：显示XX情况。

3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。

治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。

2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。

3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。

4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。

5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。

随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。

注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。

2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。

4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。

脑梗塞门诊病历书写模板范文

脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。

一、初诊记录。

患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。

现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。

昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。

今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。

试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。

我就赶紧让我家孩子带我来医院了。

这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。

既往史：我跟您说啊，大夫。

我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。

血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。

血脂嘛，没查过，不太清楚。

之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。

个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。

酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。

生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。

家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。

我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。

体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。

神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。

左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。

病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

脑膜刺激征阴性。

辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。

脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录

脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状态：病史陈述者：入院记录出生地：职业：入院日期：记录时间：联系方式：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。

现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“XXX”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“XXX”、“XXX”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。

患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。

月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查专科检查：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。

脑梗塞病历书写范文模板

脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。

”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。

患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。

就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。

一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。

再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。

这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。

从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。

这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。

来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。

四、既往史。

1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。

就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。

2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。

3. 心脏病史：也没有。

心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。

4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。

5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。

6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。

脑梗塞病历书写范文模板

脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。

病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。

曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。

本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。

2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。

3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。

4. 家族史无家族遗传病史。

二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。

2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。

（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。

（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。

（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。

（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。

3. 言语理解及表达尚可，对答切题。

三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。

2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。

3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。

4. 空腹血糖：________mmol/L。

5. 心脏彩超：未见明显异常。

四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。

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眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查血常规、尿常规、血糖、血脂初步诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）医师签名：首次病程记录2014年5月23日患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。

脑梗病历书写模板范文

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细居住地址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。

患者或家属诉：[什么时间，如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，说话也不利索，感觉嘴巴像被胶水粘住了，含糊不清的，脑袋还晕乎乎的，像在坐船似的晃荡。

三、现病史。

患者平时身体还算可以，能自己照顾自己，日常活动没什么大问题。

不过呢，患者有点高血压的老毛病，就像身体里藏了个小炸弹，时不时得吃点降压药来压压惊，但血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，时高时低的。

今天上午，患者正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉不太对劲了。

一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的，还以为是压麻了，就没太在意。

可是没一会儿，这种麻的感觉就变成没力气了，想抬胳膊拿个遥控器都费劲，腿也像灌了铅似的，迈不动步。

这时候患者有点慌了，想说话叫家人，可一张嘴就发现坏事了，舌头好像不听使唤了，说出的话就像外语一样，家人根本听不懂。

家人发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。

从发病到现在，患者没有过抽搐，也没有大小便失禁，就是一直头晕，肢体没力气，说话不利索。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者患高血压大概有[X]年了，最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”，就像血压在身体里开了个疯狂派对。

平时吃[具体降压药名称]来控制血压，但是有时候忙起来或者忘了，就没按时吃，这可能也是个隐患啊。

2. 吸烟史：患者可是个老烟民了，烟龄得有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟，就像烟囱一样，烟不离手。

家人也劝过很多次戒烟，可患者总是说戒烟太难，就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。

3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒是他的最爱，平均每周都得喝个[X]两三次，每次能喝个[X]两左右。

喝酒就像他的一种放松方式，但是这也给身体带来了不少负担。

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脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者或者家属说啊，就像这么个情况：“大夫啊，他（她）突然就半边身子不好使了，说话也不利索，就今天早上起来还好好的呢，上午突然就变成这样了。

”三、现病史。

今天上午，患者像平常一样活动呢，也没干啥特别的事儿。

突然就感觉左边（或者右边，看实际情况）胳膊和腿没劲儿了，就像那面条似的，软趴趴的，想抬都抬不起来。

同时啊，这嘴也不听使唤了，本来能利利索索说一大串话的，现在呢，一张嘴就只能蹦出几个字，还含含糊糊的，别人都听不太懂。

家属当时就吓坏了，赶紧把患者送到咱们这儿来了。

从发病到现在啊，患者没有过抽搐的情况，意识呢，还算清楚，就是感觉有点迷迷糊糊的，像在云里雾里似的。

也没吐过，大小便还正常着呢。

患者以前身体就有点小毛病，有高血压都好多年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得也不是特别稳当，就像那调皮的小孩，有时候高有时候低的。

还有啊，血脂也有点高，不过一直没太当回事儿，也没好好吃药控制。

烟呢，抽了好几十年了，一天得半包烟，酒倒是不怎么喝。

四、既往史。

高血压病史：患者大概在[X]年前就发现有高血压了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]mmHg呢。

一直吃着[降压药名称]，但是就像我前面说的，血压控制得不太理想。

高脂血症：发现血脂高也有段时间了，具体啥时候发现的也记不太清了，反正知道血脂高，但是没好好治，也没怎么忌口，红烧肉之类的照吃不误。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史：患者说自己心脏一直没啥大毛病，也没有糖尿病，平时也没觉得哪里不舒服，就是血压和血脂这俩家伙老是捣乱。

否认手术史、外伤史：从小到大，没做过什么手术，也没受过啥严重的外伤，身体一直还算皮实，就是这次突然被脑梗给“偷袭”了。

药物过敏史：患者说自己没有对什么药物过敏的，以前吃各种药都没出过啥问题。

脑梗塞病历

脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。

* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。

初步诊断为脑梗塞。

* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。

治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。

* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。

随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。

* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。

口齿不清症状基本消失，可以正常交流。

血糖血压控制良好。

* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。

口齿不清症状完全消失。

血糖血压控制稳定。

医生建议继续坚持康复训练，定期检查。

脑梗死病程记录

2011-10-04,14：00 首次病程记录病例特点:1.老年女性，急性起病.2。

言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。

3.查体：体温38℃，脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压170/90mmHg。

神志清楚,反应淡漠,不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作,右侧肢体肌力0级，肌张力减低,左上肢肌力5级，左下肢肌力3级,肌张力正常，双侧腱反射（+)，双侧Babinski征（—),颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐,未闻及杂音。

4。

辅助检查:2011。

09。

29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常"。

初步诊断：1.脑梗死（左侧)2。

高血压病2级3.肺部感染诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。

(2）定性诊断：患者老年女性,急性起病,以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。

TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史,心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。

其危险因素为高血压,发病机制可能系动脉-动脉栓塞。

鉴别诊断:1。

脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现,头颅CT未见高密度出血灶。

2。

病毒性脑炎：支持点:老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软,无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除.诊疗计划：1。

查血、尿、便常规，生化,凝血四项等;2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；5。