首次病程记录
首次病程记录示例
首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录书写要求
征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
举例：发现血糖增高1月
怀仁诺贝尔医院
首次病程记录书写要求总结
需要引起大家特别注意的是： 病例特点不是病史特点。病例特点是指首次病程记录书写者对 病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出的本 病例特征。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 1. 不是现病史的重写，切记不要把入院记录中的现病史粘贴过来！ 2. 疾病名称及手术名称需“ ”括起来。 3. 文书书写中各项治疗用药，要具体到药名，药名采用国家药典规 定的通用名称。如：头孢他啶、复方利血平氨苯蝶啶片。
程记录。
ห้องสมุดไป่ตู้
首次病程记录的书写能够全 面反映出书写医师的逻辑思 维、业务水平和敬业精神。
如何写好首次病程记录是 每一个住院医师所面临的 一个问题！！！
怀仁诺贝尔医院
首次病程内容
一
病例特点
二
初步诊断
三
诊断依据
拟诊讨论（二〜四）
五
四
诊疗计划
鉴别诊断
怀仁诺贝尔医院
首次病程基本要求
三个基本要求： 1. 首次病程记录必须由首诊医师书写； 2. 首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成； 3. 要注明记录的具体时间，按照24小时制书写。
首次病程记录书写要求怀仁诺贝尔医院01首程书写质量评审标准02首程定义和要求03首程书写格式及内容04主诉怀仁诺贝尔医院山西省住院病历质量评审标准怀仁诺贝尔医院基本要求缺陷内容扣分标准容完整准确缺首次病程记录单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺病例特点诊断依据鉴别诊断诊疗计划其中之一单项否决首次病程记录中病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划中的某部分记录缺陷首次病程记录粘贴入院现病史查体及辅助检查等未归纳提炼条理不清首次病程定义首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录标题：日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房是一种医疗服务模式，患者在白天接受医疗治疗后，晚上回到家中休息。
日间病房入院及首次病程记录对于患者的治疗和康复至关重要。
下面将详细介绍日间病房入院及首次病程记录的相关内容。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病史采集：入院前应详细了解患者的病史，包括疾病的发病过程、治疗经过等。
1.2 体格检查：入院时应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征。
1.3 实验室检查：根据患者的病情需要，进行必要的实验室检查，如血常规、生化检查等。
二、日间病房入院的流程2.1 登记入院：患者到达日间病房后，需进行登记入院手续，包括填写入院登记表、签署知情同意书等。
2.2 安排住院床位：根据患者的病情和治疗需求，安排适合的住院床位。
2.3 介绍病房规章制度：入院后，医护人员应向患者介绍病房的规章制度，包括用餐时间、就诊时间等。
三、首次病程记录的内容3.1 病情描述：首次病程记录应详细描述患者的主要症状、体征及实验室检查结果。
3.2 诊断与治疗计划：根据患者的病情，记录医生的诊断意见和制定的治疗计划。
3.3 护理措施：记录护士对患者的护理措施，包括观察生命体征、定时给药等。
四、日间病房入院后的管理4.1 医疗监护：患者入院后需接受医生的医疗监护，定期观察病情变化。
4.2 营养支持：根据患者的病情，制定合理的饮食计划，保证患者的营养需求。
4.3 安全防护：病房内应保持清洁整洁，避免交叉感染的发生。
五、日间病房出院准备5.1 治疗效果评估：患者在日间病房接受治疗后，应进行治疗效果评估，确定是否可以出院。
5.2 出院指导：医护人员应向患者提供出院指导，包括继续治疗的建议、注意事项等。
5.3 随访安排：出院后，应安排患者进行随访，确保病情得到有效控制。
总结：日间病房入院及首次病程记录是患者治疗和康复过程中的重要环节，医护人员应严格按照相关规定进行操作，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
首次病程记录书写模板
首次病程记录书写模板
病历号：____________姓名：____________性别：____________
年龄：______岁诊断：____________入院日期：______________
主诉：（患者主诉的主要症状或问题）
现病史：（患者目前的主要病情描述）
既往史：（包括手术史、过敏史、疾病史等）
家族史：（包括家族中是否有相关疾病等）
个人史：（包括吸烟、饮酒、药物使用情况等）
体格检查：（进行详细的体格检查，包括一般情况、心肺、腹部、四肢等）
辅助检查：（列举主要的辅助检查项目的结果，如实验室检查、影像学检查等）
初步诊断：（根据患者的症状和检查结果，初步确定的诊断）
治疗方案与进展：（列出当前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等，并记录治疗的进展情况）
预后评估与建议：（根据患者的病情和治疗情况，对预后进行评估，并给出相应的建议）
注意事项：（记录医生对患者的重点关注事项，如用药注意事项、饮食、生活方式等）
签名：____________时间：____________。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗时的一项重要工作。
通过准确记录患者的病情、治疗过程和观察结果，可以为医生提供参考和依据，确保患者得到及时、有效的治疗。
本文将从日间病房入院的准备工作、首次病程记录的内容和格式、记录的要点和注意事项等方面进行详细阐述。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病房准备在患者入院前，医疗机构需要做好病房的准备工作。
包括清洁、消毒、通风等，确保病房环境卫生和舒适。
同时，还要检查病床、床单、被子等设施是否完好，以提供良好的治疗环境。
1.2 病历准备在患者入院前，医疗机构需要准备好患者的病历资料。
这包括患者的个人信息、病史、过敏史、家族史等。
同时，还需要准备好治疗所需的药物、仪器和设备等，确保患者入院后可以及时进行治疗。
1.3 人员准备为了确保患者的安全和治疗效果，医疗机构需要安排专业的医护人员进行日间病房的工作。
这些人员应具备相关的专业知识和技能，能够熟练操作各种仪器和设备，并且具备良好的沟通和协作能力。
二、首次病程记录的内容和格式2.1 病情描述首次病程记录的第一部分是对患者的病情进行描述。
包括患者的主诉、病史、体格检查结果等。
这些信息可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的治疗提供依据。
2.2 治疗过程记录首次病程记录的第二部分是对患者的治疗过程进行记录。
包括患者接受的各种治疗方法、药物使用情况、治疗效果等。
这些信息可以帮助医生评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
2.3 观察结果记录首次病程记录的第三部分是对患者的观察结果进行记录。
包括患者的生命体征、疼痛程度、精神状态等。
这些信息可以帮助医生了解患者的变化情况，及时采取相应的措施。
三、记录的要点和注意事项3.1 准确性和完整性首次病程记录应准确、完整地反映患者的病情和治疗过程。
医护人员应该仔细观察患者的症状和体征，记录时要注意细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 规范化和统一性首次病程记录应按照医疗机构的规范和标准进行，格式要统一，内容要规范。
术后首次病程记录
[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。
②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。
③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。
④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。
2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。
3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。
4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。
5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。
6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)例12008年05月26日19：00 术后病程记录患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。
麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。
于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于左右。
拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在左右。
用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。
再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。
遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
术后首次病程记录模板
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患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
术前情况
主要症状：
既往史：
手术前检查结果：
手术前诊断：
手术情况
手术名称：
手术日期：
手术方式：
麻醉方式：
术后情况
体温：
呼吸频率：
心率：
血压：
神经系统
意识状态：
瞳孔大小、形态、反应性：肌力及张力：
呼吸系统
自主呼吸情况：
氧饱和度（SpO2）：
循环系统
心率节律及强弱度：
心音及杂音：
消化系统
恶心、呕吐情况：
泌尿系统
尿量及颜色：
皮肤黏膜
皮肤黏膜是否有水肿、出血等异常情况：
其他特殊检查结果
治疗措施及效果
总结
以上是本次患者的首次病程记录，根据患者的具体情况，我们将采取针对性的治疗措施，不断观察患者的变化，并及时调整治疗方案，以期早日康复。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。
正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。
首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。
总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。
同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。
病程记录书写格式及要求
第9页/共53页
三、西医鉴别诊断 患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
第3页/共53页
首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
21．其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。
第19页/共53页
三、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医 师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房 医师意见。
一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录 必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医 师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
第14页/共53页
7．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、 骨穿、胸穿等）。 8．会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见， 以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、 职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢 救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出 相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。
首次病程记录范文
首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。
根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。
治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。
若遇到特殊情况，请及时就医。
备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。
医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。
希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。
首次病程记录书写课件
首次病程记录书写
24
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
首次病程记录书写
25
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
a、起病的原因和诱因：精神因素与精神疾病的
关系有两种情况，一种是因果关系，即精神
因素是疾病的直接原因，精神刺激一旦消除，
精神症状也便随之消失，临床上称为“心因性
反应”。另一种是互助关系，即精神因素只是
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
首次病程记录书写
23
病例特点书写纲要：
1. 起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写
发病年龄）、发病特点。
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
5. 即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必
要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从
提高业务水平、端正工作态度以及改变思想
方法等方面下功夫。
首次病程记录书写
13
首次病程录书写要求
首次病程记录书写
14
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
首次病程记录书写
15
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
❖ 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医
c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查结
果
首次病程记录书写
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2.发病时主要临床表现：
a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）
（例1）患者发病后主要表现思维障碍为主的精神
异常，精神检查见以言语性幻听、嫉妒妄想、被害
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。
患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。
看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。
2. 现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。
发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。
无发热、寒战（如果没有的话）。
患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。
自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。
3. 既往史。
既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。
否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。
4. 体格检查。
体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。
浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。
（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
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首次病程记录Revised on November 25, 2020
XXXXX精神病医院
首次病程记录
2000年12月19日15:00
患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。
主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：
1、患者中年男性，37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年。
无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。
个人史、家族史无特殊。
4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中。
智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。
（二）拟诊讨论：
（1）初步诊断：精神分裂症
（2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。
3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。
（三）诊疗计划：
1、完善入院后的各项检查及量表评定。
2、抗精神病药物治疗：利培酮、舒必利等。
3、严密观察病情变化及监测药物反应。
4、心理支持治疗、行为观察和治疗及综合治疗。
住院医师：XXX
体格检查
4、入院诊断：精神分裂症。
诊断依据：1、病程标准：总病程年，加重天。
2、
症状学标准：自言自语、胡言乱语、幻听、被害妄想、关系妄想。
3、严重标
准：社会功能活动严重受损，自知力不全。
4、排除标准：排除器质性精神障碍
及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。
三、诊疗计划：
1、完善入院后的各项检查及量表评定
2、抗精神病药物治疗：
3、严密观察病情变化及监测药物反应
4、心理支持治疗、行为观察和治疗及综合治疗。
住院医师：XXX。