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漯河清福护理院

病程记录

姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056

首次病程记录

2018年07月06日09时55分

患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。

一、病例特点：

1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，

在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以

“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死； 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入

院。入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼

痛，纳眠可，二便正常。

2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白?，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质

淡红，苔白腻，脉弦滑。

3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未

闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣

膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变； 2.双侧髋关节退行性改变； 3.考虑左侧股骨头坏死。

二、拟诊讨论

（一）诊断依据

1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊

阴不降，引起眩晕。头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。

2、西医诊断依据：

1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。

2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部

疼痛，纳眠可，二便正常。

3、查体： BP115/70 mmHg 神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，

无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。下腹部压痛阳性。4字试验阳性。病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。

4、辅助检查：颈椎正侧位平片： 1.颈椎退行性改变； 2.双侧髋关节退行性改变； 3.考虑左侧股骨头坏死。

（二）鉴别诊断

1、中医鉴别诊断：本病应与中风病鉴别，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且

眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。

2、西医鉴别诊断：本病应和急性迷路炎鉴别，急性迷路炎多因中耳炎所并发，症状与内耳眩

晕症相似，伴有眼球震颤与患侧肢体共济失调，很快发生听力减退，进展急速。常有耳部疼

痛与发热。可并发脑膜炎或脑脓肿。

三、初步诊断：

中医诊断：眩晕

证候：痰浊中阻

西医诊断： 1.周围性眩晕

2.颈椎病

3.左侧股骨头坏死

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

四、诊疗计划

1、内科护理常规，二级护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各项相关检查，

患者下腹部疼痛明显，查体压痛明显，查泌尿系、消化系、子宫及附件排查下腹部病变情况。

2、西药给予抗血小板、抗炎稳定斑块、前庭抑制剂等应用。

3、中成药针剂给予盐酸川芎嗪活血化瘀，改善内耳循环。

4、中药汤剂拟给予半夏白术天麻汤加减，以益气化痰通络，具体方药：

半夏 9g 天麻12g 炒白术24g 茯苓24g

黄连3g 泽泻15g 泽兰15g 干荷叶18g

蔓荆子10g 代赭石10g 炙甘草6g

三剂，水煎服，每日一剂，早晚各服400ml

5、中医特色疗法给予电针、中频脉冲、推拿、中药硬膏热贴敷治疗等辅助治疗。

经治医师：胡洋

2018-07-06 10:00 张庭辽副主任医师查房记录

今日张庭辽副主任医师查房，患者神志清，精神一般，头晕、恶心较前好转，颈部僵硬

疼痛，纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。查体：BP120/70 mmHg 神志清，精神一般，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无

扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部无压痛。

4字试验阳性。病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。实验室检查示：肝功能:总胆红素26.53umol/L 直接胆红素7.61umol/L 乳酸脱氢酶220.0U/L 羟丁酸脱氢酶203.3U/L。血常规、电解质、肾功能等无异常。心电图：大致正常。彩超示： 1.左室舒张功能减低，2.双侧椎动脉走形迂曲， 3.子宫内低回声（考虑子宫肌瘤）， 4.胆囊壁毛。

张庭辽副主任医师查房后指出：患者以"头晕，恶心欲吐2天余。"为主诉入院，中医诊断：眩晕痰浊中阻证，西医诊断： 1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。本病中医属“眩晕”范畴，患者中年女性，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚

弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。痰浊闭阻

清窍，故见上述症状，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象，内科护理常规，二级

护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各项相关检查。西药给予抗血小板、抗炎稳

定斑块、前庭抑制剂等应用。中成药针剂给予盐酸川芎嗪活血化瘀，改善内耳循环。中药汤

剂拟给予半夏白术天麻汤加减，以益气化痰通络。中医特色疗法给予电针、中频脉冲、推拿、

中药硬膏热贴敷治疗等辅助治疗。患者病情稳定，继续原方案治疗，密切关注病情变化情况。

张庭辽/胡洋