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首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
中医首次病程记录
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当
诊为中脏。喘促，腹胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、
二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日，中脏闭证，为中风病急性期。
经云：“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变，故而内风暗动，气机逆乱是发
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6.其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO₂潴留，结合其他临床特点，可以排除
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，
查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；
③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断
的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核
磁共振(DWI)以进一步明确诊断。
5.留置胃管，给予中药及营养食品。
6.采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据
血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结，
邪闭清窍证。拟用通腑息风，醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒
脑静注射液，以开窍醒神；方选三化汤加味，拟方如下：
生大黄15g枳实20g(冲服厚)朴20g羌活3g
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首次病程记录
博士肛肠专科医院首次病程记录姓名：黄智性别：男年龄：19岁科室：肛肠科床号：13 住院号：200700021记录时间：2017-06-11 10:10患者：黄智,男,19岁病例特点：患者因“肛周溃口间断流脓水2月余”入院，患者自述于2月前因食辛辣食物后出现肛门肿块疼痛，继而肿块破溃反复间断流脓水，一直未予治疗，1日1次大便，质软成形；病期中无发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及停止排气排便等症状伴随。
今为求进一步诊疗遂来我院就诊。
门诊以"1、肛瘘 2、肛乳头肥大 3、内痔"收入我科入院治疗。
病期，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。
既往体健，否认输血史；否认外伤史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。
PE:T:36.1℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:110/70㎜Hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。
截石位：1、视诊：肛门发育正常，11点位肛缘距肛门约4cm可见一黄豆大小溃口；2、肛门指诊：肛门括约肌肌力正常，11点可触及一条索状通向肛内，按压可见脓性分泌物溢出，8点齿线处可触及肿物，质韧、活动度小，齿线上1、3、7、9点直肠粘膜肥厚，质软，指套无血染。
3、肛门镜检：齿线处8点可见乳白色肿物， 1、3、7、9点齿线上可见0.6×0.9cm、0.5×0.7cm、0.8×0.6cm、0.7×0.5cm暗红色肿物，肿物表面无破溃，与周围组织境界清楚，质韧，活动度小、无压痛。
门诊资料：电子肛门镜示：无初步诊断：1、肛瘘2、肛乳头肥大3、内痔诊断依据：病史小结:1) 患者黄智性别：男年龄：192）肛周溃口间断流脓水2月余。
3）PE:T:36.1℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:110/70㎜Hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。
中医科首次病程记录精选文档
中医科首次病程记录精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-年—月—日，时间病程记录患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。
病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。
2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。
3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。
西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。
如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。
诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。
中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。
除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。
中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。
诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。
2、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。
②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。
南方医院医疗质量管理科修定2 0 0 5 年 9 月。
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
中医首次病程记录
漯河清福护理院病程记录姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056首次病程记录2018年07月06日09时55分患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论（一）诊断依据1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
中医首次病程记录
首 次 病 程 记 录住院号： 2018-12-2 11:30AM患者姚泽荣，女，70岁。
因“肛门肿痛6天”入院。
患者6天前无明显诱因出现肛门左侧肿痛，不能端坐，进行性加重，无恶寒发热等其他不适，自行口服抗生素无效，为求进一步治疗，遂于今日来我院门诊求治，门诊以“急性肛脓肿”收住入院，入院时症见：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
既往有肝炎病史，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认有结核等其他传染病病史，否认外伤、中毒及手术史，否认地方病、职业病病史，否认输血史。
出生生长于武汉，居住生活条件可，无潮湿、燥热之弊，否认异地久居及疫水接触史，平素无烟酒辛辣等不良嗜好，预防接种史不详。
否认药物、食物及花粉过敏史。
适龄婚育，大生2胎，132843 39，配偶去年去世，儿女均体健。
否认家族遗传病及传染病史。
体 格 检 查T 37 °C P 82次/分 R 20次/分 BP 160/86 mmHg神清，精神可，营养中等，发育正常，表情痛苦，体位自动，体检合作，皮肤、粘膜未见黄染，扁桃体不肿大，浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率：82次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，腹部无手术疤痕，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双肾叩击痛（-），肠鸣音正常。
双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
专科检查：肛门居中无畸形， K-C 位9点位距肛缘2cm 有一4×5cm 2大小红肿区，皮温增高，波动感明显，触痛（++），肛镜下见相应位肛窦充血，凹陷增宽变大，指检直肠下段未扪及异常包块，肛门括约肌收缩功能可。
辅助检查：结果待报。
辨病辨证分析：患者姚泽荣，女，70岁，因“肛门肿痛6天”入院。
入院时症见：：神清，精神可，大便日行一次，尚通畅，肛门左侧肿痛，不能端坐，小便调，纳可眠欠安。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
首次病程记录
2012年12月02日 11:30 首次病程记录患者陈春能男58岁雨汪镇天宝村因“上腹部疼痛10+年再发加重5天”入院。
患者有多年的慢性胃炎病史，5天前出现上腹部饱胀、疼痛，无放射性疼痛曾在院外诊治（具体用药不详）病情时反复。
今日上诉症状再次加重来我院就诊,及时给予相关检查，门诊于“慢性胃炎”收住院。
病程中精神.饮食. 睡眠可.大小便如常.体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎.结核.伤寒等”病史，无外伤及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性病史。
查体：T：36.6℃P：95次/分R：20次/分BP: 130/90mmhg,一般情况可，发育正常，营养中等，体位自主，神志清楚，对答切题，查体合作，口唇无发绀，皮肤弹性正常。
全身浅表淋巴未触及肿大，头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆约3.0mm，颈软，双侧对称，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，视呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽，触语颤正常，叩双肺呈清音，肺下界正常，听双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心脏阴性。
腹软，Murphy征阴性，剑突无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾脏未触及肿大。
腹部未触及异常包块。
双肾未触及，季肋点无压痛，各输尿管点均无压痛。
脊柱无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:慢性胃肠炎诊断依据：1患者有明显的病因2辅助检查支持诊断铺助检查：未见明显异常治疗计划：1.对症支持治疗。
2.完善相关辅助检查。
3.请上级医师指导治疗。
医生：2012-11-09 08：30今晨查房，患者诉疼痛较前好转，一般情况可，神清，查体合作，头颅五官无畸形，口唇无发绀，咽无充血，颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，肝脾未及，余（-），继抗炎，止痛等治疗，继观。
医师签名：2012-11-10 08：30今晨查房，患者诉症状较前好转，一般情况可，神清，查体合作，头颅五官无畸形，口唇无发绀，咽无充血，颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，肝脾未及，余（-），继抗炎，止痛等治疗，继观。
中医首次病程记录(修改)【范本模板】
首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
”于10:00步行入院。
一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36。
6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。
首次病程记录
首次病程记录
患者某某，男，40岁，因肛门内肿物脱出伴便血5年，门诊以“混合痔”收入院。
该患者5年前无明显原因出现肛缘肿物伴肛内肿物脱出，疼痛明显肿物脱出后可自行还纳偶有便血（鲜血）量少，25岁时曾用痔疮膏治疗，效果不佳，5年来反复发作，时好时坏，故今日来我院住院治疗。
T:℃P: 次／分R : 次／分B p : mmHg
一般情况尚可，发育正常，营养良好，神情语利，自主体位，查体合作，全身皮肤无黄然，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，颈软，活动自如，胸廓对称，肋间隙无明显增宽及呼吸均匀，双侧触诊语颤对称，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界正常，心率----次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未间及胃肠及蠕动波，腹软，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门见专科，外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：截石位：肛缘1～3点，5～7点，
诊断依据：1.辩证：温热内蕴，下注大肠，筋脉横结，阻滞筋脉，
2.肛门内肿物脱出伴便血5年
3.见专科
鉴别诊断：肛缘脂肪瘤：肿物质软，成分叶状，无压痛
入院诊断：中医：疝
西医:混合痔
治疗原则：手术治疗。
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）,（性别）,（年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X片（或C T）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
首次病程记录(中医)
首次病程记录
（中医）
患者：XXX. 性别. 年龄. 职业. 住址. 因----------(指主诉)，于X年X月X日X时，经门诊拟“----------（指门诊诊断）”收入XX科住院治疗。
另取一段记录现病史
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
证侯诊断
西医诊断：
中医辩病辩证依据：（参考中医教科书中的辨证分析）
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：（杜绝“诊断明确，无须鉴别”字样）
诊疗计划：（指目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求）
(首次病程记录要求在入院后8小时内完成)
医师签名：。
中医病历首程[最新]
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0000首次病程记录000002015-02-02 16:00000000患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。
000000病历特点：1、男，11岁。
2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。
000000中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。
因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。
000000西医诊断依据：000001、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
0000002、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
0000003、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。
00000鉴别诊断：000000中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。
紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。
且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。
000000西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。
2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。
000000初步诊断：00000中医诊断：血证000000气不摄血000000西医诊断：血友病A000000诊疗计划：000001、中医科护理常规。
0000002、普通饮食。
电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)
妇检：外阴：（-）
阴道：畅
宫颈：轻糜
子宫：前位，偏大，质硬，压痛，
附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）
辅助检查
2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。
患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。
病例特点：
1.青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。
2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。
西医诊断依据：1、患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院。2、入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸。3、妇检：外阴：（-）阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）。4、辅助检查：2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规：Ⅱº，余（-）。
中医首次病程记录
2012-8-23-10am 首次病程记录谭丽霞，女，28岁，土家族，因“咳嗽、心悸、气促7天。
”于2012年8月23日9am入院。
病史自述可靠。
病史要点：患者7天前始无明显诱因开始出现心悸、气促伴轻微咳嗽，咳痰。
痰液清稀色白、量不多，无咯血及痰中带血；午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，神疲乏力，劳力性呼吸困难。
无腹痛、腹胀及恶心呕吐。
未作特殊治疗，上述症状逐渐加重，今来我就诊，以“肺结核伴肺部感染”收住我科。
病后精神、饮食欠佳、睡眠可。
大便秘结，小便短赤，体重无明显减低。
体格检查：T：36.9℃，P：110次/分，R：26次/分，BP108/70mmHg.发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作。
舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。
双肺闻及哮鸣音。
未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。
外周血管未见异常。
肛门外生殖器未查。
脊柱无畸形，四肢关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。
肝功生化：无明显异常。
ESR:80mm/h。
ECG:1.窦性心动过速（110次/分）。
2.电轴轻度右偏。
3.S TⅡ，Ⅲ，avF轻度下移。
胸片：双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
入院诊断：中医：1.肺痨。
气阴耗伤证西医：1.双肺继发性肺结核。
2.肺部感染。
中医辨病辩证依据：患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。
既往肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。
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漯河清福护理院
病程记录
姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056
首次病程记录
2018年07月06日09时55分
患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：
1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，
在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以
“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死； 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入
院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼
痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白?，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质
淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未
闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变； 2.双侧髋关节退行性改变； 3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论
（一）诊断依据
1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊
阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：
1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部
疼痛，纳眠可，二便正常。
3、查体： BP115/70 mmHg 神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
下腹部压痛阳性。
4字试验阳性。
病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片： 1.颈椎退行性改变； 2.双侧髋关节退行性改变； 3.考虑左侧股骨头坏死。
（二）鉴别诊断
1、中医鉴别诊断：本病应与中风病鉴别，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且
眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。
2、西医鉴别诊断：本病应和急性迷路炎鉴别，急性迷路炎多因中耳炎所并发，症状与内耳眩
晕症相似，伴有眼球震颤与患侧肢体共济失调，很快发生听力减退，进展急速。
常有耳部疼
痛与发热。
可并发脑膜炎或脑脓肿。
三、初步诊断：
中医诊断：眩晕
证候：痰浊中阻
西医诊断： 1.周围性眩晕
2.颈椎病
3.左侧股骨头坏死
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
四、诊疗计划
1、内科护理常规，二级护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各项相关检查，
患者下腹部疼痛明显，查体压痛明显，查泌尿系、消化系、子宫及附件排查下腹部病变情况。
2、西药给予抗血小板、抗炎稳定斑块、前庭抑制剂等应用。
3、中成药针剂给予盐酸川芎嗪活血化瘀，改善内耳循环。
4、中药汤剂拟给予半夏白术天麻汤加减，以益气化痰通络，具体方药：
半夏 9g 天麻12g 炒白术24g 茯苓24g
黄连3g 泽泻15g 泽兰15g 干荷叶18g
蔓荆子10g 代赭石10g 炙甘草6g
三剂，水煎服，每日一剂，早晚各服400ml
5、中医特色疗法给予电针、中频脉冲、推拿、中药硬膏热贴敷治疗等辅助治疗。
经治医师：胡洋
2018-07-06 10:00 张庭辽副主任医师查房记录
今日张庭辽副主任医师查房，患者神志清，精神一般，头晕、恶心较前好转，颈部僵硬
疼痛，纳眠可，二便正常。
舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
查体：BP120/70 mmHg 神志清，精神一般，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无
扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部无压痛。
4字试验阳性。
病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。
实验室检查示：肝功能:总胆红素26.53umol/L 直接胆红素7.61umol/L 乳酸脱氢酶220.0U/L 羟丁酸脱氢酶203.3U/L。
血常规、电解质、肾功能等无异常。
心电图：大致正常。
彩超示： 1.左室舒张功能减低，2.双侧椎动脉走形迂曲， 3.子宫内低回声（考虑子宫肌瘤）， 4.胆囊壁毛。
张庭辽副主任医师查房后指出：患者以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉入院，中医诊断：眩晕痰浊中阻证，西医诊断： 1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
本病中医属“眩晕”范畴，患者中年女性，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚
弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
痰浊闭阻
清窍，故见上述症状，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象，内科护理常规，二级
护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各项相关检查。
西药给予抗血小板、抗炎稳
定斑块、前庭抑制剂等应用。
中成药针剂给予盐酸川芎嗪活血化瘀，改善内耳循环。
中药汤
剂拟给予半夏白术天麻汤加减，以益气化痰通络。
中医特色疗法给予电针、中频脉冲、推拿、
中药硬膏热贴敷治疗等辅助治疗。
患者病情稳定，继续原方案治疗，密切关注病情变化情况。
张庭辽/胡洋。