脑梗塞首次病程记录模板
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉:反复头晕、头昏3年,再发7天现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。
3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。
7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。
病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。
既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸烟史约10余年,每日吸烟量约10支,现已戒烟10年,有饮酒史约30余年,每日饮酒量约白酒50克,现已戒酒4年。
25岁结婚,育有2子3女,配偶及子女均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃,P 71次/分,R18次/分,Bp 165/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS,男性,65岁,居住在HK县大垅乡大垅村1组。
他于2013年6月30日10:10入院,入住1床,住院号为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕,伴随左侧肢体活动障碍,持续了4年,最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压,但一直没有规范口服药物治疗。
4年前,他突然出现头痛、头晕,经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后,病情有所缓解,但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中,他多次接受头部CT检查,结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天,他感到头痛、头晕的症状加剧,左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后,病情没有好转,于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热,没有咳嗽咳痰,没有腹痛腹胀,饮食和睡眠正常,大小便也正常。
既往史方面,患者的身体状况较差,曾患高血压多年,但没有糖尿病、心脏病等疾病史,也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史,预防接种史不详。
个人史方面,患者生于九江HK,一直居住在那里,没有疫源地或地方病区居住史,吸烟约3包/天,已戒酒。
他没有接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面,患者已婚已育,他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面,患者的父母已故,没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示,患者的体温为36.5℃,脉搏为82次/分,呼吸为20次/分,血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性,营养状况良好,发育正常,神志清楚,但精神状态较差,面容痛苦。
经查体合作,发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常,巩膜未见黄染,结膜未呈苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。
唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未肿大,颈静脉未怒张。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板:脑梗塞
一、患者基本信息:
-姓名:
-性别:
-年龄:
-就诊日期:
-就诊医生:
二、主诉:
(患者或陪同者描述患者主要的症状,如头痛、眩晕、言语不清等)
三、既往病史:
1. 现有疾病:(列出患者目前已知的疾病,如高血压、糖尿病等)
2. 既往病史:(列出患者曾经患有的其他疾病或手术史)
3. 家族病史:(列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史)
四、现病史:
1. 发病时间:
2. 症状描述:(详细描述患者当前的症状,如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等)
3. 持续时间:
4. 诱因:(如果有,描述患者发病的可能诱因)
五、体格检查:
1. 生命体征:(血压、脉搏、体温等)
2. 神经系统检查:(神经系统功能检查,包括运动、感觉、语言、视力等)
六、辅助检查:
1. 头部CT或MRI:(显示患者脑部情况)
2. 脑血管彩色多普勒超声:(检查脑血管情况)
3. 实验室检查:(如血液生化、凝血功能等)
七、诊断:
1. 主要诊断:脑梗塞
2. 确诊依据:(根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据)
八、治疗方案:
1. 药物治疗:(药物名称、用法用量)
2. 支持治疗:(如吸氧、血压控制等)
3. 康复训练:(如言语康复、运动康复等)
九、随访计划:
(根据患者病情和治疗情况制定随访计划)
十、医嘱:
(医生对患者的具体医嘱,如饮食调理、生活注意事项等)备注:(如需补充其他信息)。
脑梗塞病历模板
记录时间:20XX年12月06日 12:50患者:XXX 男 XX岁1.主诉:头晕、手麻、肢冷1月。
2.现病史:患者近1月来无明显诱因感阵发性头晕,非旋转性,不伴恶心、呕吐;并有双手小指、无名指及中指麻木不适;四肢远端感觉寒冷,以双下肢为甚;无畏寒、发热;无咳嗽、咳痰;无心慌、气促;无黄疸、腹泻;无偏瘫、失语;无昏迷、抽搐;无黑矇、耳鸣。
经保暖处理,效果不佳;今来我院以“脑梗塞”收治。
发病以来,精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,体力、体重无明显变化。
3.既往史:有"冠心病、心功能不全Ⅲ级"病史约1年;有"脑梗、高血压"病史约3月;否认糖尿病,结核病及传染病史,无药物及食物过敏史,无手术及外伤病史。
4.入院查体:T:36.4℃_P:82次/分_R:18次/分_BP:152/106mmHg_神清合作,口角无歪斜,伸舌居中,额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软,胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,双肺未及明显干湿性啰音,心率82次/分,心界无扩大,各瓣膜未闻及明显病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,双下肢不肿,四肢活动自如,肌力正常,末梢循环尚可,足背动脉搏动正常,病理反射未引出。
5.门诊资料:无。
初步诊断:1.脑梗塞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能不全Ⅲ级 3.高血压3级(极高危)诊断依据:1.患者XXX 男 XX岁;2.因“头晕、手麻、肢冷1月。
”入院;3.既往有"冠心病、心功能不全Ⅲ级"病史约1年;有"脑梗、高血压"病史约3月;4.查体:BP:152/106mmHg_神清合作,口角无歪斜,伸舌居中,额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,颈软,心肺(-),双下肢不肿,四肢活动自如,肌力正常,末梢循环尚可,足背动脉搏动正常,病理反射未引出。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名:李先生家庭成员:父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄:45岁性别:男性年龄、性别职业:办公室职员生活习惯:抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史,曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病,曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天,且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物,但症状未缓解,遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史,但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史,但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世,但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常,少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关,需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数,会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一,需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响,需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等,也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查,观察脑部梗死灶的位置和大小,进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等,为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞病历入院记录病程记录
入院记录姓名:鲍SS 出生地:九江 HK性别:男居住地址:HK县大垅乡大垅村1组年龄:65岁入院时间:2013-06-30-10:10职业:农民记录时间:2013-06-30-14:00婚况:已婚病史陈述者:患者及家属民族:汉族可靠程度:可靠主诉:头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。
现病史:患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”,一直不规范口服药物治疗,约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕,头痛、头晕较剧烈,在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”,行保守治疗后病情缓解,左侧肢体活动轻度障碍,4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。
一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗,约于3天前感头痛头晕较前加剧,左侧肢体较前僵硬,在家服药及休息3天后病情无缓解,患者遂于今日来我院要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,饮食睡眠一般,大小便正常。
既往史:既往身体较差,否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,曾患“高血压”多年,否认有糖尿病、心脏病等疾病史,无手术、重大外伤及输血史。
无药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于九江HK,生活居住至今,无疫源地、地方病区居住史,吸烟,每日约3包,已戒酒。
无放射性物质及传染病接触史。
婚育史:已婚已育,配偶及子女均身体健康。
家族史:父母均已亡故,否认有家族性遗传病史。
家庭成员中无传染病史。
体格检查T:36.5℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:130/90mmHg发育正常,营养较好,神志清楚,精神较差,急性痛苦面容,扶入病房,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。
唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[例如退休工人、教师等]5. 联系电话:[电话号码]6. 住址:[详细住址]二、主诉。
“大夫啊,我这左边身子突然就不好使了,麻得厉害,脑袋还晕乎乎的,就像喝多了酒一样,走路都走不稳,这事儿啊,从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力,左上肢抬举困难,左手不能正常抓握东西,像个爪子似的僵在那儿;左下肢呢,走路的时候软绵绵的,拖拖拉拉,就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕,看东西感觉在打转儿,周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况,也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来,意识一直挺清楚的,就是身体不给力,这可把自己和家里人都吓坏了,赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以,就是有点高血压,那血压就像个调皮的小孩,老是不听话,忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压,但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高,医生老说让少吃肉,可自己就是嘴馋,忍不住。
烟呢,一天能抽个[X]根,烟龄都有[X]年了,酒也没少喝,这酒啊,就跟自己的老朋友似的,隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史:患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高,最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg,平时没有规律地监测血压,间断服用降压药。
2. 高脂血症病史:发现高血脂也有[X]年了,没太当回事儿,没有系统地治疗过,就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史,没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行,具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地,长期居住此地,无疫区接触史。
2. 抽烟史:每天[X]根烟,烟龄[X]年,抽烟这个习惯啊,想戒就是戒不掉,总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史:爱喝白酒,平均每周能喝个[X]两,喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的,觉得那是一种享受。
脑梗塞首次病程记录模板
脑梗塞首次病程记录模板病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺,女,80岁,因"右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点:主诉:右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天入院症见:右侧肢体麻木无力,右手抬起时不自主抖动,静置时不明显,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调,自发病以来,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调。
既往史及其它:有10+年高血压病史,血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压,否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术,否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史,预防接种史不详,出生于江西,未到过疫区。
工作生活居住环境尚可,无不良嗜好,适龄结婚,育有一女,配偶及女儿均体健,家族中母亲死于脑出血。
体格检查:T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,步入病房,舌质暗淡,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,d=3mm,对光反射存在,咽部不红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形,双肺叩清,呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,心界不大,HR: 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右侧肩胛下有一弧形疤痕,双下肢不肿,神经系统:神清语利,颈软,伸舌居中,颅神经(-),右上肢远端肌力4+级,右下肢近端肌力5-级,左侧肌力5级,四肢肌张力不高。
腱反射对称(++),右上肢针刺觉减退,双下肢振动觉减退,掌颌反射右侧(+),双侧查多克征可疑。
辅助检查:待回二、中医辨证:患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症,无意识障碍,故属中医"中风"范畴,患者因年事已高,肝肾不足加上平素急躁易怒,以致肝阳化风,夹痰横窜经络,致半身不遂,舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣,女,49岁,以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
(一)病史特点:1.中年患者,急性起病。
既往有“高血压病”病史10年,血压最高达220/120mmHg,不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”,治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”,行“子宫全切术”。
2.1天前,患者无诱因出现右侧肢体无力,可独立行走,右手握力差,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无视物不清及复视,无耳鸣、耳闷、听力下降,无言语障碍、意识障碍及抽搐,在当地诊所治疗(药物名量不详”,病情无好转,为进一步诊治,今来我院,门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体:体温: 36.3℃,呼吸: 19次/分,脉搏:84次/分,血压: 178/107mmHg。
精神差,自动体位,检查合作。
巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
神经系统检查:神志清,精神差,言语清,智能检查:计算力、记忆力、理解力及判断力正常,定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反应灵敏,双眼球无凝视。
两侧额纹正常,右侧鼻唇沟变浅,示齿口角向左偏斜,伸舌居中,无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级,四肢肌张力、腱反射正常,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征:颈软,无抵抗,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查:2013年7月2日,头颅螺旋CT:脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞(部分软化);脑白质脱髓鞘;退行性脑改变。
2013年7月2日,血脂七项:甘油三酯:1.74mmol/L, 总胆固醇:5.54mmol/L,低密度脂蛋白:3.15mmol/L。
(二)拟诊讨论:1.初步诊断:(1)多发性脑梗塞;(2)高血压病3级(极高危)。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23,13:00头晕伴恶心、呕吐40天,加重2天。
㈠病历特点:1、现病史:缘患者于40天前无诱因而出现头晕,伴恶心、呕吐,均为胃内容物,发作与颈部转动无关,无呕吐咖啡样物,无意识障碍,无四肢抽搐,无气促,无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗,诊断为:“1脑梗塞脑梗塞后遗症,2脑出血,3高血压病(2级极高危),4动脉粥样硬化,5甲亢术后,6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差,在诊所治疗未见好转,今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体:T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清,精神疲倦,急性病容,被动体位,查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射正常。
口唇无发绀,颈无抵抗,颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清,无干湿性罗音。
心率126次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不一,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查:(2009-10-13)头颅CT:双侧小脑半球,左侧大脑半球大面积脑梗塞。
(2009-11-1)脑出血。
随意血糖:7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症,2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足:患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐,可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣,抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病:本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状,常于头部转动后诱发,发作短时间内可缓解,但反复发作,可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞,必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]联系电话:[电话号码]就诊日期:[年/月/日]主诉:哟,大夫,我这左边身子突然就不得劲儿了,感觉像被什么东西绑住了似的,麻麻木木的,走路都有点歪歪扭扭,从今天早上[具体时间]开始就这样了,可把我吓坏喽。
现病史:我平常身体还算凑合吧,就是有点高血压,一直吃着药呢。
昨天晚上啊,和几个老伙计喝了点小酒,也没喝多少啊,就那么两三杯,然后就回家睡觉了。
今天早上起来,一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。
试着活动了一下,就像不是自己的似的,使不上劲儿。
我就赶紧让我家孩子带我来医院了。
这一路上啊,我心里直犯嘀咕,可别是什么大病啊。
既往史:我跟您说啊,大夫。
我这高血压都好几年了,最高的时候能到[具体血压值]呢,一直在吃[降压药名称]控制。
血糖有时候会稍微高一点,但是还没到糖尿病的程度,也没专门吃药。
血脂嘛,没查过,不太清楚。
之前也没做过什么大手术,就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术,那都多少年的事儿了。
个人史:我烟龄可长了,都抽了快[X]年了,一天能抽个[X]根。
酒呢,平时也爱喝两口,但是量不大,就每天晚饭的时候喝那么一点。
生活还算规律,早睡早起的,就是喜欢吃点咸的东西,像咸菜啊,咸鱼之类的,可能这习惯不太好。
家族史:我家里人啊,我爸是因为心脏病走的,我妈身体还行。
我听说我爷爷好像有过中风的毛病,但是那时候我还小,具体情况也不太清楚。
体格检查:生命体征:体温[X]℃,脉搏[X]次/分,呼吸[X]次/分,血压[具体血压值]mmHg。
一般状况:神志清楚,精神有点紧张,面容正常,营养中等,自主体位,查体合作。
神经系统检查:左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力Ⅴ级。
左侧肢体浅感觉减退,右侧正常。
病理反射:左侧巴氏征阳性,右侧阴性。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查:建议行头颅CT检查,以明确脑部情况。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状态:病史陈述者:入院记录出生地:职业:入院日期:记录时间:联系方式:可靠程度:主诉:进行性智能下降2年,加重伴反应迟钝10天。
现病史:患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况,症状持续性加重,曾在“XXX”住院诊治,诊断为“血管性痴呆”,予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗,症状未见明显改善;3年来反复在“XXX”、“XXX”住院治疗,均予以改善智能、营养脑细胞等治疗,效果均不佳;患者于10天前突然智能下降明显,记忆力、计算力明显下降,不认识其儿子等家人,并出现反应迟钝、精神萎靡,遂由我院救护车接入院,门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来,反应迟钝;表情淡漠,痴呆状,认知功能下降,记忆力严重下降,四肢乏力,不能站立及行走,伴有双膝关节挛缩强直,稍咳嗽、咳痰,无发热、畏寒,示意无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,精神差,饮食差,睡眠差,大便失禁,尿频、尿急、尿痛,近期体重下降明显。
既往史:有“脑梗死后遗症”病史3年余,现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物;有“膀胱肿瘤”病史6年余,未予以手术治疗,具体不详;有“陈旧性肺结核”病史7年余,具体不详;否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史;否认肝炎、结核等病史;否认外伤、手术史;否认药物过敏史;否认食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,未到过疫区,无冶游史、吸毒史,无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,配偶体健,育有1子,无特殊疾病史。
月经史:初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁,月经量正常、无痛经。
家族史:否认家族遗传病史。
体格检查专科检查:淡漠表情,反应迟钝,情绪低落,查体不能配合;痴呆状,认知力下降,记忆力、理解力、定向力检查不配合,粗侧全面下降;言语含糊;腹平软,下腹部轻压痛,无反跳痛;肝、肾区无叩击痛;膀胱刺激征(+),未触及包块;脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直;双膝关节挛缩强直、黏连,活动受限,双下肢肌力2级,肌张力增高;双上肢肌力3+级,肌张力正常;双下肢无水肿;感觉系统及共济运动不能配合检查,生理反射迟钝。
脑梗塞病历模板_
姓名:连春娥职业:农民
年龄:64岁住址:常张乡连西沟
性别:女入院日期:2014年5月23日
民族:汉族记录日期:2014年5月23日
籍贯:常张乡连西沟病史叙述者:患者本人
婚姻:已婚可靠程度:可靠
主诉:头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
现病史:患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史:高血压病史10余年,否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。
个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史:19岁结婚,育有2子2女,家人体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查
体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:140/90mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,体型正常,自由体位,查体合作。
皮肤粘膜:温度正常,未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结:全身浅淋巴结无肿大。
姓名:连春娥床位:2--3 科别:内科住院号:。
脑梗塞病历
杨xx住 院 病 历姓 名:杨xx 职 业: 农民年 龄:69岁 住 址: xxxxx性 别:女性 入院日期: 2015—03—14—9.00民 族:汉族 记录日期: 2015-03—14—11。
00婚 姻:已婚 病史陈述者:患者本人 主 诉:间断性头晕头痛6余年,伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史:患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg ,间断服用“卡托普利、利血平、"等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg 左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状,伴双眼视力模糊、重影,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,经区人民医院检查要求住院治疗,为了方便治疗,以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变"收住我院侧血压160/100mmhg.患者发病以来,精神差、睡眠可,饮食欠佳、大小便正常。
既往史:否认有过伤寒、结核等传染病史.否认有过手术史。
无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。
高血压11年、脑梗塞3年。
个人史:生于本地,生活居住条件一般,否认有疫水、疫区接触史,否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史:16 31-285-3 53色红24岁结婚,生一男一女。
爱人健在。
家族史:否认家族性遗传及传染病病史.体 格 检 查体温:36。
8℃ 脉搏:60次/分 呼吸:20次/分血压:160/100mmHg 身高:156cm 体重:62kg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,步入病区,查体合作,杨xx皮肤粘膜: 全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,发白分布均;眼:双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳:耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业,如退休工人、教师等]5. 住址:[详细居住地址]6. 联系方式:[电话号码]二、主诉。
患者或家属诉:[什么时间,如今天上午]突然发现[左侧/右侧]肢体没劲儿,就像被抽走了力气一样,说话也不利索,感觉嘴巴像被胶水粘住了,含糊不清的,脑袋还晕乎乎的,像在坐船似的晃荡。
三、现病史。
患者平时身体还算可以,能自己照顾自己,日常活动没什么大问题。
不过呢,患者有点高血压的老毛病,就像身体里藏了个小炸弹,时不时得吃点降压药来压压惊,但血压控制得不是特别理想,就像调皮的孩子,时高时低的。
今天上午,患者正坐在沙发上看电视呢,突然就感觉不太对劲了。
一开始只是觉得左边胳膊和腿有点麻,就像有好多小蚂蚁在上面爬来爬去的,还以为是压麻了,就没太在意。
可是没一会儿,这种麻的感觉就变成没力气了,想抬胳膊拿个遥控器都费劲,腿也像灌了铅似的,迈不动步。
这时候患者有点慌了,想说话叫家人,可一张嘴就发现坏事了,舌头好像不听使唤了,说出的话就像外语一样,家人根本听不懂。
家人发现情况不对,赶紧把患者送到咱们医院来了。
从发病到现在,患者没有过抽搐,也没有大小便失禁,就是一直头晕,肢体没力气,说话不利索。
四、既往史。
1. 高血压病史:患者患高血压大概有[X]年了,最高的时候血压能飙到“180/100mmHg”,就像血压在身体里开了个疯狂派对。
平时吃[具体降压药名称]来控制血压,但是有时候忙起来或者忘了,就没按时吃,这可能也是个隐患啊。
2. 吸烟史:患者可是个老烟民了,烟龄得有[X]年了,每天差不多要抽[X]根烟,就像烟囱一样,烟不离手。
家人也劝过很多次戒烟,可患者总是说戒烟太难,就像要和多年的老朋友分开一样不舍得。
3. 饮酒史:喝酒也不少,白酒是他的最爱,平均每周都得喝个[X]两三次,每次能喝个[X]两左右。
喝酒就像他的一种放松方式,但是这也给身体带来了不少负担。
脑梗死病程记录
2011-10-04,14:00 首次病程记录病例特点:1.老年女性,急性起病.2。
言语不清、右侧肢体活动障碍6天,发热4天。
3.查体:体温38℃,脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压170/90mmHg。
神志清楚,反应淡漠,不言语,双侧眼球活动自如,无眼震,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟无变浅,伸舌不合作,右侧肢体肌力0级,肌张力减低,左上肢肌力5级,左下肢肌力3级,肌张力正常,双侧腱反射(+),双侧Babinski征(—),颈软无抵抗,双下肺呼吸音稍低,右下肺可闻及少许细湿罗音,心律齐,未闻及杂音。
4。
辅助检查:2011。
09。
29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常"。
初步诊断:1.脑梗死(左侧)2。
高血压病2级3.肺部感染诊断依据:(1)定位诊断:患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
(2)定性诊断:患者老年女性,急性起病,以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现,病初头颅CT未见明显异常,定性为缺血性脑血管病。
TOAST分型,患者神经功能缺损症状重,不考虑小血管病变;既往无心脏瓣膜病及心律失常病史,心脏查体未及明显异常,暂可排除心源性可能;考虑动脉粥样硬化可能性大。
其危险因素为高血压,发病机制可能系动脉-动脉栓塞。
鉴别诊断:1。
脑出血:支持点:急性起病,以神经系统功能缺损为主要表现;不支持点:无头痛等颅内压增高表现,头颅CT未见高密度出血灶。
2。
病毒性脑炎:支持点:老年女性,急性起病,有发热,不支持点:颈软,无脑膜刺激征,无癫痫发作及精神异常,且发热在卒中样起病之后出现,可行头颅MRI检查,必要时腰穿脑脊液检查排除.诊疗计划:1。
查血、尿、便常规,生化,凝血四项等;2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查;3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗;4.监测血压,低盐低脂饮食,通知病危,加强翻身拍背,防止误吸,预防肺部感染;5。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业,如退休工人、公司职员等]入院日期:[年/月/日]民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]联系电话:[电话号码]住址:[详细地址]二、主诉。
医生啊,我就感觉半边身子突然不好使了,就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿,麻酥酥的,说话也不利索,就像嘴里含着个热茄子似的,这事儿啊,从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊,大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子,但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢,正打算出去遛个弯儿,刚走到门口,就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢,是不是睡觉压着了,就没太当回事儿。
可是啊,没一会儿的工夫,这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了,我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的,想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了,只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看,说这可不得了,赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊,我这症状也没见好,心里就七上八下的,不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊,饮食和平时一样,就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦,不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的,真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高,一直吃着药呢,也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊,都有好些年了,就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称],每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制,少吃盐啊,多吃蔬菜水果啥的,但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢,我还有点高血脂,医生也给开过药,不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊,随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎,做过手术,那都是好久以前的事儿了,后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊,心脏病啥的,至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊,抽烟抽了几十年了,一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒,我也想戒,可是这烟瘾就像个小恶魔,老是缠着我。
脑梗塞病程记录模板
病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺,女,80岁,因"右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点:主诉:右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天入院症见:右侧肢体麻木无力,右手抬起时不自主抖动,静置时不明显,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调,自发病以来,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调。
既往史及其它:有10+年高血压病史,血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压,否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术,否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史,预防接种史不详,出生于江西,未到过疫区。
工作生活居住环境尚可,无不良嗜好,适龄结婚,育有一女,配偶及女儿均体健,家族中母亲死于脑出血。
体格检查:T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,步入病房,舌质暗淡,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,d=3mm,对光反射存在,咽部不红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形,双肺叩清,呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,心界不大,HR: 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右侧肩胛下有一弧形疤痕,双下肢不肿,神经系统:神清语利,颈软,伸舌居中,颅神经(-),右上肢远端肌力4+级,右下肢近端肌力5-级,左侧肌力5级,四肢肌张力不高。
腱反射对称(++),右上肢针刺觉减退,双下肢振动觉减退,掌颌反射右侧(+),双侧查多克征可疑。
辅助检查:待回二、中医辨证:患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症,无意识障碍,故属中医"中风"范畴,患者因年事已高,肝肾不足加上平素急躁易怒,以致肝阳化风,夹痰横窜经络,致半身不遂,舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
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病程记录
2009年05月18日16时00分
患者钱潺,女,80岁,因"右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点:
主诉:右侧肢体麻木无力5天,伴右手不自主抖动半天
入院症见:右侧肢体麻木无力,右手抬起时不自主抖动,静置时不明显,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调,自发病以来,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调。
既往史及其它:有10+年高血压病史,血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压,否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术,否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史,预防接种史不详,出生于江西,未到过疫区。
工作生活居住环境尚可,无不良嗜好,适龄结婚,育有一女,配偶及女儿均体健,家族中母亲死于脑出血。
体格检查:T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,步入病房,舌质暗淡,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,d=3mm,对光反射存在,咽部不红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形,双肺叩清,呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,心界不大,HR: 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右侧肩胛下有一弧形疤痕,双下肢不肿,神经系统:神清语利,颈软,伸舌居中,颅神经(-),右上肢远端肌力4+级,右下肢近端肌力5-级,左侧肌力5级,四肢肌张力不高。
腱反射对称(++),右上肢针刺觉减退,双下肢振动觉减退,掌颌反射右侧(+),双侧查多克征可疑。
辅助检查:待回
二、中医辨证:
患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症,无意识障碍,故属中医"
中风"范畴,患者因年事已高,肝肾不足加上平素急躁易怒,以致肝阳化风,夹痰横窜经络,致半身不遂,舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
综观舌脉症本病当辨为风痰瘀阻之中风,病位在脑,涉及右侧肢体,病性虚实夹杂。
中医鉴别诊断:患者无四肢厥冷,面色苍白,口吐涎沫及四肢抽搐等症,故可与"厥证"及"痫证"相鉴别。
三、西医诊断:
1、定位诊断:患者右侧肢体偏瘫、右侧偏身感觉障碍、右侧掌颏反射(+),双侧查多克征可疑,故定位于左侧面神经核以上锥体束及皮质脑干束。
2、定性诊断:患者中老年女性,有高血压病史,此次起病较急,结合头颅CT可定性诊断为脑梗塞,动脉粥样硬化性可能性大。
2、鉴别诊断:本病根据病史,症状,体征,可明确与"脑出血"鉴别。
入院诊断
中医诊断:中风(风痰瘀阻)
西医诊断:1.脑梗塞
2.颈椎病(神经根型)
3.原发性高血压2级(极高危组)
4.右下肺叶切除术后
四、诊疗方案:
1. 按神针科常规二级护理,低盐低脂饮食,自动体位
2.主任医师查房1次/周;主治医师查房2次/周
3.穴位注射治疗2穴/次,5次/每周(VitbB1 0.1g+VitB12 1.5mg双曲池,足三里穴位注射).
4.针刺运动疗法20穴/次,5次/周(双曲池,手三里,内关,合谷,足三里,三阴交,阴陵泉,阳陵泉,太冲,太溪).
5."0.9%氯化钠注射液250ml+血栓通"以活血化瘀,"脑蛋白"改善脑循环,阿托伐他汀钙稳定斑块。
6。
中药治疗以平肝熄风,化痰通络,方用通窍化栓汤加减:
大血藤30g 当归20g 水蛭10g 见血飞15g
威灵仙30g 狗脊15g 制胆南星10g 天麻15g
水煎服,日一剂,日3次,待主治医师后再考虑予应用。
7、积极完善各项入院检查。
住院医师签名: 吴远华。