腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563

首次病程记录

2010年11月3日 16:00

病例特点:

1、郑兴荣，女，44岁，工人。

2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。

3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg

神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不

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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563

利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。

3、中医诊断:腰痛病（寒湿痹阻）

4、西医诊断依据:1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。

5、西医鉴别诊断:与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，暂不考虑。

6、西医诊断:腰椎间盘突出症

诊疗计划:

1）针灸科常规护理，卧硬板床休息；

2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；

3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP 照射；

4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：

干姜9g 桂枝12g 附子12g 牛膝20g

茯苓15g 白术15g 白芍15g 人参12g

独活15g 杜仲20g 桑寄生20g 菟丝子15g

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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563补骨脂15g 甘草9g

上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；

5）针刀配合手法治疗，调节力学平衡；

6）推拿、理疗（牵引、直流电、微波等）舒筋通络及指导患者功能锻炼；

7）消除神经根水肿（甘露醇、呋噻米）；

8）根据病情调整治疗。

副主任医师：龚新宇

2010年11月4日 08：50 张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：

1. 郑兴荣，女，44岁，工人；

2.因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；

3. 既往有“腰痛反复发作”病史多年；

4.查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；

5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常规、尿常规、血糖、血沉未见异常；

6. 舌淡苔薄白脉沉涩。

二、诊断依据：

中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563西医：腰椎间盘突出症：1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。

三、鉴别诊断：

中医：与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。

西医：与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，不予考虑。

四、诊疗计划：

根据“中医病证诊断及疗效标准”，目前“腰痛病”诊断明确，腰部功能活动障碍评估为中度，VAS疼痛评分中度。中年女患，长期劳作，卫阳不固，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血运行不畅而发腰痛。治疗宜内外同治，针药并重，中西并举，中药汤剂治当散寒除湿为主，兼补肾阳，方用干姜苓术汤加减，方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒温中，以壮脾阳；白术、茯苓健脾燥湿，白芍缓急止痛，人参补助人体正气，加菟丝子、补骨脂以助温阳散寒，诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化湿利湿，故寒去湿除，兼补肝肾，诸症可解。配合采用针刺拔罐通络止痛，推拿理疗舒筋通络及指导患者功能锻炼，脱水缓解神经根水肿，共奏疗效。根据针刀医学慢性软组织损伤的理论和平衡失调的理论，椎间盘属于软组织，所以它的损伤修复也是通过粘连、瘢痕、挛缩和堵塞来完成。针刀通过对腰部周围及腰椎间盘与神经之间的粘连、瘢痕的整体松解，破坏了腰椎间盘突出症的病理构架，从而使该病得到治愈。

五、预后：短期预后良好。

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