输血病历书写规范

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临床输血病历书写规范培训

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必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
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必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
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入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录。
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输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
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输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
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输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求输血病历是血液学科医师必须完成的一项工作，其准确性、完整性和规范性十分重要，对病人的治疗和康复至关重要。

本文将介绍输血病历书写的几点要求，以保证病历的规范性和可读性。

1. 标题输血病历首先应注明病人姓名、性别、年龄和住院号。

在标题中应明确注明病人是否为输血前发热，是否因输血引起了副作用，以及病人接受输血治疗的时间和总数。

2. 病史输血病历中应记录病人的病史，包括病人的基本情况、相关疾病、手术历史、药物过敏史等。

这部分的内容对于预防输血反应非常重要。

医师应确保病人在接受输血治疗前进行适当的预防性药物治疗，可以减少输血反应的发生。

3. 输血记录每一次输血都应该记录，包括输血日期、时间、输血量、输血的成分、输液速率、开始和结束时的生命体征基线和输液后的生命体征变化等重要信息。

此外，输血前和输血后应对病人进行详细的身体检查，记录相关病征和反应。

对于存在输血副作用的病人，应及时记录治疗措施和病情变化。

4. 输血反应及处理输血病历中应详细记录输血反应、临床表现、处理和痊愈过程等情况。

如果发生输血反应，应及时记录加强守心观察，记录病情变化和处理措施。

在评估输血反应的严重性时，应根据病人受到的影响、治疗措施的紧急程度等多种因素进行评估和判断。

5. 输血意见对于需要长期输血的患者，血液学科医师应对长期输血的必要性进行综合评估，并就输血治疗方案、输血量、输血时间、输血成分、预防输血反应等问题提出专业性的建议和意见。

在此基础上，提供最佳的医疗服务，提高治疗效果和病人的生存质量。

输血病历的书写应准确、完整、规范，反应病人的实际情况，符合医学规范和法律法规的要求。

医生们应在积极治疗病人的同时关注病人的病情和身体状况，使得输血治疗能够收到最好的效果，提高病人的生存率和生存质量。

输血病历书写规范标准

医生签字再次输血记录
如：2013年11月11日 13:00
患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。
医生签字
记录时间到几点几分
如：2013年11月11日 16:00输血治疗病程记录书写标准源自例质控项目输血前评估
输血记录
输血后疗效评价
输血记录
输血后疗效评价
分值 4分 4分 4分 4分 4分
书写内容（案例）
记录时间到几点几分
如：2013年11月10日 9:00
患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。
医生签字
记录时间到几点几分如：2013年11月11日 10:00
经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积 28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。
医生签字
记录时间到几点几分如：2013年11月10日13:00
患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

输血病历书写规范

输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。

1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。

掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。

当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。

当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。

当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。

当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。

1.5、TEGR。

12等情况时，应当评估。

当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。

1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。

1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。

1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。

例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。

2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。

输血病历书写规范制度

输血病历书写规范制度输血病历书写规范重要有如下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范：1、病程记录1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观测状况，有无输血不良反应等内容，不一样输血方式旳选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价旳描述。

2）术中输血科在术后病程记录中反应，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。

手术中用血，原则上不得带回病房输注。

3）护理记录需要监测输血全过程旳信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。

4）输血旳时间限制：全血或红细胞规定在离开2～6℃旳贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞规定4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应合适缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，规定以患者可以耐受旳较迅速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，规定以患者可以耐受旳较迅速度输入（一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一种单位旳冷沉淀应在10分钟内输完。

如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多出血液寄存在输血科冰箱内，由护士分次取用。

2、输血文书1）输血前检查和输血治疗同意书旳有关规定详见输血前管理制度2）输血申请单有关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血有关规定详见血液应急及特殊用血管理制度3）配血记录单应按实际状况填写，必须由双人查对签发并精确填写发血时间；取血人员签字后同步填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同查对执行并双签字；经管或值班医生应在查对时同步签字。

手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字承认。

4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。

输血技术规范及输血病历记录规范

输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。

一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

输血病历书写规范

临床输血病例书写规范一、输血前评估临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。

填写内容包括：1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。

2、临床诊断3、科室：病人申请输血时所在科室。

4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT5、凝血常规：PT、APTT、FIB6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。

7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。

8、申请输血品种、数量：常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格10、申请时间：填写年月日11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。

填写完毕签名、填评估时间：年月日。

二、签署输血治疗同意书临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。

输血治疗同意书签署注意事项1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。

2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。

紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。

3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。

4、《输血治疗同意书》入病历保存。

5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。

具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：1、输血治疗同意书填写栏目不全者2、一方无签字者3、签字无日期者4、代理知情身份不清者5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字三、输血申请1、输血前检查输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。

输血技术规范及输血病历记录规范

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

怎样书写输血病历

精品课件
输血病程的书写（外科）
2011 年11 月20 日 13:30 输血病程
患者今日查血常规：红细胞3.04×1012/L，血红蛋白106g/L，红细胞压积0.31，血小板140×109/L。上午9:30行左半肝切除术，术中失血约1200ml,为防止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血引起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于11:20 开始输注异体0型悬浮红细胞4U ，于今日13:15完成手术， 13:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常规后评价此次输血结果。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（见大量输血审批表）
精记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2、不同输血方式的选择与记录。 3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发精品血课件量一致。
怎样书写输血病历
精品课件
输血病历的书写是医院等级评审中的一项重要的内容
精品课件
输血病历的要求
精品课件
一、输血目的要明确
经治医师应掌握输血的适应证，根据输血指证，科学合理的选择血液制品。根据《内科学输血指南》规定： Hb ＜ 60g/L或Hct ＜0.2时可考虑输血。Hb＞ 100g/L，Hct＞0.3%，且无其他明显输血指标，判为不合理输血。填写《XXXXXX 医院非手术科室输血前评估和输血后疗效评价表》。见表；
输血病程的书写（内科）
2011 年10 月24 日 23:30 输血病程患者今日查血常规：红细胞2.04×1012/L，血红蛋白56g/L，红细胞压积0.19，血小板 14×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于 20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予0型悬浮红细胞2U及O型单采血小板1个治疗单位输注。于今日19:00 开始输血治疗，于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血常规后评价此次输血结果。

输血病历书写检查标准

同一患者一天申请备血量在800ml-1600ml，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量>=1600ml，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门同意，方可备血。
急诊能够先用血，后报批。
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六. 冷沉淀：
主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。
输血协议：当一位病人连续红细胞用血量超出8u时，需要增加冷沉淀8-10u,特殊情况可继续增加冷沉淀使用量。不然超出8u后不再发放红细胞。
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4.立案与输血申请：经治医师要开具RhD阴性患者输注RhD阳性血液制剂《输血申请单》，要在申请单上注明“特殊输血”字样），白班报医务科立案，节假日和夜班报总值班，在总值班交接本上有统计，马上送往检验科（血库），同时电话通知检验科（血库）值班人员。
5.输注血液制剂选择：
输血病历书写检查标准
O型患者，首选O型、次选AB型或A型或B型 A型患者，首选A型、次选AB型 B型患者，首选B型、次选AB型 AB型患者，只选AB型
医护人员应亲密观察患者输血情况，一旦出现不良反应，应马上停顿输血，给予对应治疗。
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不足之处,请各位同道批评指正.
输血病历书写检查标准
输血病历书写检查标准
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辅助检验
1.各种辅助检验申请（汇报）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。
2.输血前要有血常规、血型、ALT、HBsAg、 HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检验化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血四项。

输血病历书写规范

输血病历书写规范输血病历是指为了提供输血服务而记录的病历。

输血病历记录内容应当详实、准确，便于血站或输血医师进行临床判断和决策，同时也能为病人保障用血安全和提高治疗效果。

1. 规范病历页眉和页脚在每个输血病历页上，应当规范页眉和页脚，以便辨识，包括病人的姓名、性别、年龄和住院号等信息。

页眉的信息包括：医院名称、科室名称、病历类型、页码和病人姓名；页脚的信息包括：时间和日期、输血科医师签名。

2. 规范病史记录输血前必须详细询问病人的病史，了解病人的过敏史、近期用药情况、家族病史和手术史等，记录在病历中并签名确认。

医务人员必须判断输血的必要性和合适性，判断输血的量和时间，以确保病人安全。

应详细记录输血前后的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，同时观察有无出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐、皮肤发红发痒等过敏反应。

有必要时，应规范地记录输血反应的处理过程及效果。

3. 规范输血记录每次输血前，需记录病人姓名、性别、年龄、输血细胞成分、所输血制品批号等信息，同时需医师签名确认。

记录输血过程的开始和结束时间、所输血制品的数量、速度、输血反应等。

若多次输血，需分别记录。

4. 规范输血质量控制及处置人流量大的医院选择使用输血库存时，应注意检查所使用输血制品的品质、批号、过期时间等信息，并在病历中记录。

若出现输血反应，必须按照医院规定的制度及时处理，并记录整个处理过程，包括处理结果和随后的处理计划，便于后续医疗人员对病情的研究和分析。

5. 规范病例文件的保存医院应建立统一的输血病历管理制度，并规范病例文件的保存。

对于输血病历文件，应当按照医院有关规定在出院后妥善保管，防止文件的遗失或被人为篡改。

6. 总结输血病历书写规范不仅是血站和医院的要求，更是保护病人安全的必要措施。

在病例的记载和整理中，医务人员应严谨、负责任地完成相关工作，提高病人的用血安全和治疗效果，保障输血服务顺利进行。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书籍写典型几面央供之阳早格格创做各科室：为进一步典型输血病历病程记录，参照《病历书籍写基础典型》及相闭资料，造定了以下几面央供，期视能普及临床输血病程记录火仄.1、进院记录既往史中如既往有输血史，应证明.病程记录中应有博门的输血记录，没有克没有及与其余凡是记录掺纯正在所有. 病案尾页有输血应记录血型.2、输血记录包罗真量：输血本果（掌握百般血液身分输血的符合症）、输进血型、血液品种（如“悬浮少黑细胞黑细胞”没有克没有及简朴的写为“黑细胞”，应与收搁的输血单上的血造品称呼普遍）、输血量、输血起止时间（央供透彻到分钟，与照顾护士输血真施记录符合）、输血历程是可成功及有无输血没有良反应（如有应证明何种症状及处置要领并记录于病历）.3、必须有输血后查看分解（输血疗效分解）4、术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5、术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.6、必须有输血治疗共意书籍1)书籍写工致（偶尔“阳性”与“阳性”无法区别）、典型（如：没有克没有及用+-代替阳性、阳性）.输血前查看截止已回可挖“已支检，截止已汇报”.2)输血前背患者及其嫡亲属告知输血的脚段战危害，病员或者家属签名并证明与患者的闭系.3)签名时间应透彻的分钟，由患圆挖写.5、临床输血申请单1)书籍写工致、典型.2)必须挖写血型（慢查应证明慢）3)必须有主治以上医师考查签名（那是输血典型所央供的）6、输血前查看1)输血前查看的意思.2)输血前查看标本支集时间必须正在输血治疗前.3)病员拒干输血前查看应正在输血治疗共意书籍签名拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书籍写工致典型，有配血者及考查者签名.2.必须有与血人签名.3.输血真止人单签名，与照顾护士真施记录输血真止人及核查于者符合.护士单人值班输血前应与值班医死共共举止核查于，输血记录单上核查于者应有值班护士与值班医死单签名.4.血袋条码粘揭于记录单上（现多是血库曲交挨印正在输血记录单上）.8、输血没有良反应反馈单1)书籍写工致、典型：输血启初时间、输血中断时间、输血支配者签名，临床诊疗、医师签名.2)有无输血没有良反应，如有应证明没有良反应典型.3)输血史、孕产史宽肃挖写.输血病历查看沉面、量控重心病案尾页、病程记录中血型、既往史输血的形貌、输血符合症、输血前评估战输血后评估；输血知情共意书籍、医死输血申请、申请考查造度与用血分级管造造度真止；病历24小时内完毕；输血历程的瞅察，趁早辨别大概存留的输血没有良反应症状，庄重统造输血宽沉妨害，血液输注的真效性，洪量用血报批以及慢迫用血后上报审批等. 一．病案尾页中确定：完备、透彻、典型挖写尾页中ABO血型、Rh(D)血型、血液造品种类、用量等疑息.二．病程记录：1.进院记录既往史中有闭于输血史的形貌.应证明输血次数、血型、末尾一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有透彻的输血符合症（即输血前评估，应有真验室检测指标战患者体征形貌），血型、血液造品种类、数量，输血历程有无反应，输血反应处置步伐，（输血历程中起码瞅察两次，并有记录）.央供当天记录.病程记录中血液造品种类的形貌必须与输血科收搁给临床科室的血液造品称呼普遍，3.输血后24小时内完毕输血效验评介记录，如真验室检测指标改变、体征变更、有无继承输血的需要等.4.术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5.术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.三、洪量用血报批（调理机构应当修坐临床用血申请管造造度）1.共一患者一天申请备血量少于800毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，上级医师批准签收后，圆可备血.2.共一患者一天申请备血量正在800毫降至1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，经上级医师考查，科室主任批准签收后，圆可备血.3.共一患者一天申请备血量达到或者超出1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，科室主任批准签收后，报医务科接受，圆可备血.另：临床单例患者用齐血或者黑细胞超出10U履止报批脚绝，慢迫用血必须履止补办报批脚绝.★简曲用血符合症请参瞅“临床输血技能典型”所附“用血指北”，其中，需要特地指出的是：暂时世界各个医院均存留血浆滥用的局面.血浆的临床符合症非常窄，只适用于凝血功能非常十分，纠正凝血功能障碍的情况.果此，临床医死正在申请血浆时，应根据分歧的病情加以区别，比圆：VIII果子缺累患者、慢迫对于抗华法律的抗凝血效率等时应特地标明需要FFP（新陈冰冻血浆），那面也应引起血库的沉视.然而是，由于暂时人血黑蛋黑代价下贵，时常缺货等本果，引导临床医死往往用血浆去纠正矮蛋黑血症，那是违犯血浆应用符合症的.还应特地强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能非常十分，便是最佳的输注血浆符合症.四、罕睹问题1、用血科室对于去黑黑细胞战血小板临床输血符合症普遍能掌握.然而对于血浆应用的符合症掌控仍有短缺，大概存留申请血浆前已有凝血指标检测的情况，期视临床科室典型、合理当用血浆.存留血液分解报告时间早于血液输注时间的问题，请临床科室沉视.2、输血治疗知情共意书籍仍有空项局面，更加是输血前查看指标普遍没有挖.3、普遍存留血液造品称呼与本量使用的血造品称呼没有相符的情况.4、输血病历输血没有即时，央供当天完毕.病程记录大多已按央供记录血型.5、出血输血反应，已即时挖报输血反应反馈表.洪量用血已即时挖报上报审批表.6、输血后无评估.包罗指标检测及体征.应记录正在病程中.7、住院功夫已输血，然而病案尾页血型没有挖或者挖写过得.。