病历记录模板

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病历书写模板

病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。

4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。

以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。

务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。

同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。

病历模板【范本模板】

首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。

5×1cm大小增大至约3。

5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。

门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。

既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。

3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。

右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。

双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。

拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。

5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。

医院病历模板范文

医院病历模板范文【患者基本信息】姓名：性别：年龄：住址：【主诉】患者于（日期）来就诊，主要症状为（主诉症状）。

起病时间：（起病时间）。

【现病史】患者于（起病时间）出现症状（主要症状），伴随（伴随症状）等。

就诊前是否有服用药物或进行其他治疗，请详细记录。

【个人史】患者平时生活习惯，是否有吸烟、饮酒、作息不规律等不良习惯。

【家族史】请记录患者是否有家族性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

【既往史】患者过去是否有手术史、传染病史、过敏史、药物过敏史等。

【体格检查】一般情况：体温、心率、呼吸情况，肤色、口唇、指甲床颜色等。

头部：头颅形态、头发、眼结膜、泪液、腺样体等。

颈部：是否有颈部肿大、压痛等。

胸部：形态、呼吸运动、胸廓等。

心脏：听心音、杂音、心律、心包摩擦音等。

肺部：呼吸音、杂音、呼吸困难等。

腹部：腹壁外观、压痛、肝、脾、肾区叩诊等。

四肢：肿胀、肌力、肌张力、感觉、中枢神经等。

皮肤：色泽、湿疹、紫癜、瘀点、皮疹等。

其他：生殖器、乳腺、淋巴结、甲状腺等。

【辅助检查】实验室检查：-血常规：WBC、RBC、Hb、PLT等。

-尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体等。

-血生化：血糖、血脂、肝功能、肾功能等。

-心电图。

-影像学检查（CT、MRI等）。

【初步诊断】根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。

【治疗原则】针对初步诊断，给出治疗原则，如药物治疗、手术治疗或其他治疗方法，并标明用药方法、剂量等。

【预后评估】根据患者的病情、病史、治疗效果等，评估预后情况，如痊愈预后、恶化预后等，并给出相应的建议。

【随访计划】根据患者情况，制定随访计划，规定随访时间、内容和方式，并告知患者注意事项。

【专科会诊意见】如需要对患者进行专科会诊，请在此处记录会诊意见。

【其他】其他需要补充和记录的内容。

【签名】医生：。

住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

住院病历(大病历)书写模板

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

医院病历记录模板(含使用说明)

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

医院病历模板【范本模板】

入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。

身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

内科门诊病历模板

内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。

在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。

转院记录病历书写模板

转院记录病历书写模板
病历模板：
就诊日期：________ 年 ____ 月 ____ 日
患者姓名：____________ 性别：______ 年龄：______ 就诊号：________
主诉：（患者所述的症状，如胸痛、咳嗽等）
现病史：（患者当前就诊的疾病发展过程、症状变化等）
既往史：（已知的患者既往疾病史、手术史、药物过敏史等）
个人史：（患者个人生活习惯、饮食情况等）
体格检查：
- 一般状况：（体温、血压、心率等基本生命体征）
- 皮肤：（皮肤是否异常、患者是否出现皮疹等）
- 头部：（头部有无异常、患者头痛等症状）
- 眼部：（眼部是否红肿、视力状态等）
- 耳鼻喉：（耳鸣、咽痛等症状）
- 呼吸系统：（呼吸音是否正常、呼吸困难等情况）
- 心血管系统：（心率、心音情况等）
- 消化系统：（腹痛、恶心等症状）
- 泌尿系统：（尿频、尿痛等症状）
- 神经系统：（意识状态、运动功能等）
辅助检查：（如血液检查、尿液分析、影像学检查等）
初步诊断：（医生根据患者症状和体检结果给出的初步诊断）
治疗方案：（医生对患者的治疗计划、药物治疗等建议）
转诊原因：（决定转院的具体原因，如需要更专门的治疗、手术需求等）
转院建议：（对转院医院的建议、转院科室、联系人等信息）
注意事项：（对患者在转院过程中需注意的事项、饮食禁忌等）
签名：医生姓名、医生职称、医院名称。

病历模板

住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。

病历模板三篇

病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。

无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。

曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。

自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。

既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。

否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。

家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。

四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

全程住院病历模板范文

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。

抢救记录病历模板

抢救记录病历模板
抢救记录病历模板（仅供参考）：
抢救记录
患者姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]
病历号：[XXXXX]
抢救时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分至XX时XX分
抢救地点：[XXXXX]
参与抢救医护人员：医生XXX，护士XXX，其他医护人员XXX
患者病情及状况：
患者因[XXXXX]入院，入院时情况为[XXXXX]，抢救前情况为[XXXXX]。

患者家属已签署相关知情同意书。

抢救经过：
1. [XXXXX]
2. [XXXXX]
3. [XXXXX]
4. [XXXXX]
5. [XXXXX]
抢救结果：
患者经过抢救，病情得到控制，目前生命体征平稳。

家属已签署相关知情同意书，同意继续治疗。

注意事项：
1. 密切监测患者生命体征，及时发现病情变化。

2. 保持呼吸道通畅，防止窒息。

3. 遵医嘱给予药物治疗，注意观察不良反应。

4. 保持病房安静，避免刺激患者。

5. 做好患者的心理护理，减轻其焦虑情绪。

住院病历范本5篇【范本模板】

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

完整病历书写模板范文

完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。

以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。

病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。

完整病历书写模板

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

病历书写模板无现病史

病历书写模板无现病史患者基本信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：（患者自述）XXX（患者姓名）因XXX（主诉）来就诊。

既往史：1.疾病史（1）无疾病史。

2.手术史（1）无手术史。

家族史：1.无遗传性疾病史。

个人史：1.吸烟史（1）患者表示无吸烟史。

2.饮酒史（1）患者表示无饮酒史。

3.药物过敏史（1）患者表示无药物过敏史。

体格检查：1.一般情况XXX（患者姓名）精神状态正常，卧床休息，表情自如，对外界刺激反应正常。

2.生命体征体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸频率：XX次/分钟血压：XX/XX mmHg3.全身检查（1）头颅：无异常发现。

（2）眼睛：无异常发现。

（3）耳鼻喉：无异常发现。

（4）口腔：无异常发现。

（5）心肺听诊：无异常发现。

（6）腹部：无异常发现。

（7）神经系统：无异常发现。

辅助检查：1.X射线片（1）X射线片未见明显异常。

2.实验室检查（1）XXX（检查项目1）结果：未见异常。

（2）XXX（检查项目2）结果：未见异常。

诊断意见：根据患者无现病史，且体格检查和辅助检查结果均未见明显异常，暂无法明确诊断。

建议继续观察，如出现相关症状或体征，请及时就诊。

总结：本次病历记录了患者无现病史的情况，包括其既往史、家族史、个人史以及体格检查和辅助检查结果。

根据目前的检查结果无法明确诊断，建议患者继续观察，并在出现相关症状或体征时及时就诊。

23个病历模板

说明：为了实现医疗科技现代化，建设数字化医院，电子病历是其中不可缺少的一部分，但临床医生因缺乏电子病例模板而苦恼，现有专家教授提供各科病历模板，经本人简单编辑，使其更加实用性，供同行使用，在这里深深感谢专家教授提供的基本资料。

有不当之处多多指教鞠躬谢谢老师网名：ZHENGDAGUANGMING各科病历书写范文第一节传染病科病历传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。

上海市明光剧团演员。

住上海市黄浦区永康路141号。

因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。

查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。

3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。

术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。

尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。

肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。

总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。

尿胆红素及尿胆原1:20阳性。

诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。

过去身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎。

5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。