下咽癌诊断与治疗

病理及生物学行为
病理类型
百度文库 生长方式
生物学行为

梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的
特 点，实际病变范围超过肉眼所见

咽后壁区癌：通常分化最低。

环后区癌：分化程度较高。
临床表现
症状 咽部异物感：常为首发症状 吞咽疼痛 咳嗽或呛咳 吞咽困难 声音嘶哑
体征
喉外形改变 下咽部肿物：临床可通过间接喉镜
临床分期
0期
TisN0M0
Ⅰ期
T1N0M0
Ⅱ期
T2N0M0
Ⅲ期
T3N0M0
T1-3N1M0
ⅣA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0
ⅣB 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0
ⅣC 期 T1-4N0-3M1
治疗原则
治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功 能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能。可根据临床分期选择最佳治疗模式。
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
N 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结情况不能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm N2：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，但≤6cm，
或同
侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/ 对侧淋
巴结转移，但其最大径均≤6cm N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm N3：转移淋巴结的最大直径>6cm
单纯放疗（65~70Gy） 放疗加手术综合治疗
环 后
T2、 T3、T4
手术切除+辅助放疗（65~70Gy），无最佳治 疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者
区
行单纯放疗
手术治疗
如准备行手术治疗，首先考虑功能的保留， 保守手术的禁忌症包括：跨声带病变；软骨 受侵；声带麻痹；梨状窝底受侵；环后区浸 润；喉结构之外侵犯
影像学检查
X线检查 CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组
织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶 及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。 通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫 面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻 近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于 临床TNM分期。
鉴别诊断
由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病 变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以 及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌 早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴 结炎以及颈淋巴结结核鉴别。
所有的患者至少应行同侧淋巴结清扫，几乎 所有的应行术后放疗
无保守手术指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除+颈淋巴结清扫，然后行重建
环后区癌对放疗不敏感，通常行全喉咽切除
放疗
放疗适应证和禁忌证
（一）适应证 1，T1、T2 N0病变，尤其是肿块呈外生性生长的可首选放疗。 2，病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。如
UICC/AJCC2002年TNM临床分期 T 原发肿瘤
T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的 最大直径≤2cm
T2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组 织，或肿瘤的最大直径≤2cm，而<4cm，不伴半 喉固定 T3：肿瘤最大直径>4cm，或伴半喉固定
T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状
上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区 域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。
下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区
梨状窝 会厌咽皱襞和三个壁（前壁、内侧壁、 外侧壁）
咽后壁 会厌溪的底部至环状软骨下缘
环后区 即环状软骨后缘的区域
淋巴引流
丰富 最常见部位（同侧、对侧） 与T分期无关 75%的患者出现淋巴结转移
下咽癌诊断及治疗
贵州航天医院耳鼻喉科
下咽癌的定义 发病率 解剖 致病因素 治疗原则 预后
概述
发病率
下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5% 梨状窝60%~70% 咽后壁25%~30% 环后区5%~10%
解剖
下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至 环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六 颈椎。其上分较宽，下分较窄。
肿瘤部位 分期
治疗策略
T1和T2
单纯放疗（65~70Gy）或部分喉切除+同侧 淋巴结清扫 （根据术后病理考虑放疗）
梨
T3和T4（可切除） 全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗
状
不能切除或
窝
内科原因不
能手术
单纯放疗（70~75Gy）或同时放化疗
淋巴结固定
术前放疗（45~50Gy）
咽
T1 、T2
壁
T3 、T4
照射范围
由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和 颈淋巴结转移多见的体征。照射范围较大， 除包括原发灶外，还要包括全颈的淋巴引流 区。上界一般至颅底，下界至食管入口（相 当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、 下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和 上、中、下颈部。
放疗后有残留，可行手术切除。 3手术后复发的病人行姑息性放疗。 4，不能手术者可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小，有可能手术切
除。 5，对于首选手术的患者，有下列危险因素：手术切缘不够，明显残留，切
缘阳性，淋巴结直径大于3cm，或淋巴结转移较多，或淋巴结包膜外受 侵、周围神经受侵，均应术后放疗或同步放化疗 6，计划性术前放疗 （二）禁忌症 1，局部肿瘤严重水肿、坏死、感染 2，邻近气管。软组织或软骨广泛受侵 3，明显憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状
检查发现。 颈部肿块
诊 断（ENT）
下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽， 早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽 困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。
临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。 间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。
颈淋巴结检查 影像学检查 病理活检：明确诊断
临床资料表明，早期下咽癌手术与单纯放疗疗效相似， 而单纯放疗可以保存喉咽的功能。因此，对Ⅰ期应首 选单纯根治性放疗。
对Ⅱ/Ⅲ期者可以选择手术＋术后放疗。 对没有远处转移的Ⅳ期患者可选用术前放疗＋手术＋
术后放疗或术前化疗＋手术＋术后放疗。但对于有远 处转移者则以化疗为主。 化疗对下咽癌的治疗效果尚不明确。