机械通气临床进展

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另外应选择合适的呼气末正压（PEEP）与小潮气 通气联合应用方能有效避免肺泡周期性萎陷/复 张对肺泡的损伤，并能够促进氧的弥散，改善机 体氧合。
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肺保护策略
弃用传统的大潮气量 (10~15ml/kg)，应用小 潮气量(6~7ml/kg)，推 荐平台压<30cmH2O
肺水肿。而PSV是一种能较大程决
定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。
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BiPAP（Bi-level positive airway pressure）图示
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成比例辅助通气：
如果在此范围内气道平台压仍高于35cmH2O，表明 肺部病变严重而且面积较大，应采取俯卧位通气、 气管内吹气等其他呼吸支持方式。
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不建议采用过低潮气通气（ VT<6ml/kg ）
因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的 镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严 重影响机体代谢而造成不良后果。
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（3）最佳PEEP的选择：PEEP主要是通过防止呼气 末肺泡萎陷、消除剪切力来减轻肺损伤，并能够促 进氧的弥散和氧合；以静态P-V曲线LIP为参考，在 此基础上选择高于LIP2～4cmH2O最佳PEEP的方法已 被多数学者所接受。
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但是应指出的是，LIP反映的是塌陷肺泡开始复张时 的压力，而并非肺泡完全复张的压力；加之ARDS肺 损伤的不均一性，以P-V曲线选择的PEEP是不同区域 肺泡临界开放压力的平均水平，因此只是理论上的 最佳PEEP。
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自动持续正压通气（auto-CPAP）
auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结 合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新 型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒 息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变 CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况， 改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。
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无创正压通气
（Non-invasive positive pressure ventilation)
NIPPV
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无创正压通气（NIPPV）指的是不需要建立有 创人工气道而进行的辅助正压机械通气
目前临床常用的NIPPV通气方式有BiPAP (Bilevel positive airway pressure)、CPAP (Continous positive airway pressure)、PAV (Proportional assist ventilation )等
颅内压增高者提倡应用过度通气策略，故不适用于 PHC。
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ARDS 的 治 疗 — 机械通气进展
ARDS 病 人 机 械 通 气 的 新 策 略
目标
传统方法
正常血气
通气模式 容积切换通气
通气参数
潮气量(VT) 预设10~15ml/kg
PEEP
为Pa达O2到/F适iO当2所的需P要aO的2或水平
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另外最新的研究证明，并不是所有ARDS的静态P-V曲 线都能描记出LIP，以肺间质渗出水肿为主要表现的 ARDS可能容易出现LIP，而以肺实变为主、重力区肺 损害严重、肺泡萎陷明显、而非重力区基本正常的 ARDS则不容易出现LIP。所以研究ARDS的多样性，寻
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最佳潮气量示意图
AJRCCM. 2002 ; 166(11): 1510-1514.
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另外，由于ARDS的发展和转归中有诸多因 素影响，机械通气只能够在一定时期内维 持ARDS患者的有效氧合，需与其他治疗共 同促进患者的康复。
所以单一小潮气通气很难对ARDS的预后起 决定性作用。
慢性阻塞性肺疾病急性加重； （3）撤离机械通气。
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目前推荐的通气参数为：
潮气量(VT)：6-8ml/kg（最小可达4ml/kg，ARDS患者 建议通过静态P-V曲线测定，VT应低于上拐点）； 允许性高碳酸血症：PaCO2：60-100mmHg，pH>7.25； 气道平台压：≤35cmH2O，气道峰压≤40 cmH2O。
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经过近年来的基础与临床研究，P-V曲线指导ARDS 实时肺保护性通气具有积极的临床意义：
（1）指导潮气量选择：根据P-V曲线的UIP选择容量 控制通气预设的潮气量，应使吸气末肺容量不高于 UIP相应的容积，一般选择VT：6～8ml/kg是不会出现 肺泡过度膨胀。
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（2）气道压力选择：由于过高的吸气末平台压是 发生肺气压伤的主要原因之一，因此通过监测P-V 曲线使气道平台压低于UIP的压力可以有效防止气 压伤的发生；若应用BiPAP、PCV通气模式时，气道 峰压或压力控制水平应不超过UIP对应的压力。
延长吸气时间，直至反比通气
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但是，近年来人们也注意到ARDS基础与临床工 作中暴露了许多问题，最新的循证医学和多中 心研究结果显示，小潮气通气并不能有效降低 ARDS患者的死亡率，甚至有专家对ARDSNet组
织的多中心研究结果提出了质疑。 因此最佳潮气量的选择仍然有一定的争议。
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（Proportional assist ventilation, PAV）
PAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者 自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是 PAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的 支持程度也越大，可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2）， 2：1（1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等来实施。 该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤 其适用于撤机患者。
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双水平气道正压通气：
（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）
BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、
OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一
定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻
无创呼吸机通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩、头 罩等方式对患者进行治疗，其中临床应用最多 的是鼻罩和口鼻面罩
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NIPPV: 临床效果
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NIPPV: 临床益处
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NIPPV：治疗目的
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NIPPV适应症
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Thorax. 2002;57;192-211
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AJRCCM. 1998; 158(5 Pt 1):16441655
Intensive Care Med 2000 Jul;26(7):857869.
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最佳潮气量的选择应根据患者的病情特点，在保证 必要氧合的前提下（SaO2>95%），调整的潮气量 （VT:6～8ml/kg），保证气道平台压<35cmH2O;
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目前公认的小潮气量通气 和PHC通气策略其目的有以下几点：
（1）避免呼吸机所致肺损伤，降低VILI的发生率； （2）减轻正压通气对循环功能的影响； （3）有助于患者顺利脱机。
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其临床应用范围：
（1）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征； （2）严重气流阻塞疾病：如重症支气管哮喘、
2019/8/8 导致VT的轻度增加和气道压的明显升高）
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目前临床用的静态P-V曲线描记方法有分段吸气停 顿法、大注射器法和低流速法等，后者在临床更 具有可操作性。国内外许多新型呼吸机均有P-V曲 线描记功能，但由于受胸壁弹性阻力的影响，需 应用药物完全抑制患者自主呼吸条件下方可测定。
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因此，LIP是塌陷肺泡周期性开放的标志，而UIP是 肺泡过度膨胀的标志。患者实时监测静态P-V曲线 临床对正确选择通气参数、实时肺保护性通气和个 体化通气策略具有重要的意义。
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静态P-V曲线以及适当和过高的VT条件下P-V曲线的变化
（高和低拐点由大和小箭头表示，过高的VT超过高拐点，位于顺应性差的位置，
容许高碳酸血症
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加用适当 PEEP
保持肺泡开放， 让萎陷的肺泡
复原 (recruitment)
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但是应注意的是PHC策略应用不当对患者有一定的 危险性，如果PaCO2升高过快或过高（PaCO2>90mmHg） 可能导致颅内压升高、CO2麻醉、体内酸碱失衡， 甚至因加重脑水肿而导致严重的并发症，所以在临 床应用PHC策略时应严格选择适应证，严密监视血 气变化。
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The Lancet. 2003; 25(361): 332-340.
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Intensive Care Med. 2004;30:1865-
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小潮气量通气和
允许性高碳酸血症
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传统的正压通气习惯选用大潮气量（12 -15ml/kg） 和低呼吸频率的方法来维持患者的动脉血气达到正 常或基本正常。为了避免VILI发生，近年来提出的 小潮气量通气（VT：5-8ml/kg）、维持气道平台压 ≤35cmH2O、允许PaCO2有一定程度的升高（PaCO2： 60-100mmHg）的策略并逐渐被大家所接受，即允许 性高碳酸血症（Permissive hypercapnia, PHC）。