零差率

别对“药品零差率”期望太高延迟了大半年之后，公立医院改革的文件年前终于露出了面纱。众多媒体的报道均把“逐步取消药品加成”当成了重点，而实现这一目标的具体措施就是“药品零差率”政策。

然而，在以药养医的大格局不变情况下，公立医院在药品零差率的政策下如何生存？正如学者周其仁曾说过的，现在好歹能靠药养着医；如果其他不改，贸然取消了以药养医，那么医生们靠什么活着？

药品“零差率”有什么负面结果？

1、现有定价机制不改变，药品价格可能降不下来。

目前我国的药品定价机制是:国家制定的指导价是“天花板价”，价格高得离谱;省级统二招标价为“斩首价”，即在国家指导价均基础上轻柔地挤出一点水分,价格仍然畸高。

实施零差率后，如果这两个环节不进行改革，仍然按照原来的药品定价机制执行，药品价格还是下不来。

2、乡镇卫生院失去了压价的权利。

实行零差率前，乡镇卫生院直接与药商谈判，往往能把药价压得很低，这可以称其为“拦腰价”在砍掉原价一多半的情况下，乡镇卫生院仍然执行政府规定的指导价或招标价，可以获得高额差率。如今不让卫生院砍价了，他们只能按照政府的统一配送价执行，“拦腰价”调高为“斩首价”。

3、政府举办的药品招标机构没有压价的动力。

这几年的实践证明，国家、省、县、乡镇几级药品招标，同品种、同药厂、同规格的药一级比一级价格低。

有专家认为，上级政府招标机构没有压价的内在动力。在地方政府、药品生产厂家等利益群体的压力下，省级统一招标的药品价格有可能出现“就高不就低”的现象。

4、基本药物目录不能满足基层需要。

对国家此次制定的包含307种药物的基本药物目录，基层普遍感觉不够用。这种状况不仅给基层造成了很多麻烦，而且直接导致各地"带水分"地执行中央政府的决定。

5、一些基层能开展的项目开展不了了。

各地都有一些条件较好的中心卫生院，能够开展剖宫产、胆结石一类的上腹部手术。现在的基本药物目录缺乏相应的麻醉药品，导致一些卫生院能够开展的手术不能开展，群众只能进城接受手术。有人说，由此可能导致出现新的“看病难”、“住院难”。

6、各地开始出台医疗服务收费项目。

针对实施零差率后基层医疗机构药品收入锐减的实际，很多地方开始制定医疗服务收费的计划和目录，一些原来在基层不收费的项目(如挂号、诊疗、消毒、空调等项目)也开始收费了，群众对此难以理解。如果收费项目太多、标准太高，可能会抵消药品零差率的好处。

7、商业贿赂的空间交大了。

如果省级招标后仍然实行“斩首价”，药品生产商、供应商的利润空间将大悟度增加，不利于治理医药购销领域的商业贿赂。

8、大处方、滥用药的情况可能难以改变。

滥用药现象有两个主要原因，即药品加成和“处方回扣”。这两个原因分别剌激着医疗机构和医生。取消药品加成，对医疗机构的剌激有可能减轻，但如果“处方回扣”得不到有效治理，对医生的剌激就依然存在。医生仍然可以在拿到回扣后按照医药代表的指点开处方。

当然，这么一弄，百姓（加医保机构）好歹少付了一些药费。这是众多媒体以及相当一部分民众对此击节鼓掌的原因。但是，这种短期好处很快就会被侵蚀掉。

有人或许认为，哪怕是好处再微，时间再短，只要有点好处，也是好政策。这种思路有一定道理，可惜不切实际。众所周知，公立医院大多靠药品利润而生存。一旦药品零差率了，医院的财务就会出现大大小小的窟窿。中国大约有一万家公立医院，这么多窟窿如何补，正是各地政府头痛的大事。

于是，公立医院改革方案祭出了政府的老办法：“试点”，即选择10多个城市的近百家医院先试一试。其实，我们都知道，试点成功了，并不一定能推广。弄一些建材把不到一百个窟窿补一补当然是可行的，但是补一万个窟窿完全是另一回事。

其实，公立医院改革的关键并不在药上，而是在医院本身。

新医改确立了走向全民医保以及医保机构购买医药服务的大方向。沿着这条道路走上若干年，医保就成为医药费用的大买单者。如果医保买单方式巧妙，医疗机构自然就会选择节省药费开支，增加医疗服务开支，问题就解决了。要做到这一点，公立医院须走上法人化的道路，展开竞争，争取从医保机构那里获取更多付账。这种改革思路其实在新医改方案以及公立医院改革方案都有，只不过大家不太重视。大家看重的，还是短平快的思路。