方剂学 66 邓中甲

方剂学66 邓中甲

我们下面接着讨论本教材各论的第十四章，治燥剂。治燥剂的定义：凡以轻宣辛散，或甘凉滋润药物为主组成，具有轻宣外燥，或滋阴润燥等作用，用于治疗燥证的方剂，统称治燥剂。

燥证外燥

温燥

凉燥

内燥

上─肺

中─胃

下─肾、大肠

从定义看，燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法。这两类治法，分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。燥是外感六淫之一。外感六淫─风、寒、暑、湿、燥、火。对燥的认识，历史上有一个过程，对于内燥认识比较早，早在《内经》，以及汉代的张仲景《伤寒杂病论》里，都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂。比如我们后面要讨论到的麦门冬汤，那就是治疗内燥，滋阴润燥的一个典型方剂。对于外燥，外燥这方面理论和实践的探讨，产生比较晚。较早的是清代初年的喻嘉言，喻昌，他提出来外燥燥邪为病的问题。《内经》病机十九条里边没有燥，所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的经文，他补充一个经文。因为在当时的方剂书里，都没有外燥的分类。历史演变过程当中，像王肯堂的《证治准绳》里，有一些开始治疗外燥的方出现。一直到清代初期《医方集解》，才有了外燥分类。外燥的代表性方剂的出现，是在清代的中期，吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮，改造组成一个杏苏散。一般认为治疗外燥当中，特别凉燥一个典型的方剂。由此看来，对外燥的认识有一个过程。

燥，首先分外燥和内燥两类。其本质，内燥是阴液不足。人体失去津液濡润的现象，称之为燥。这一点大家很好理解，对于外燥中的凉燥，往往初学的学员不好理解。

第一节轻宣外燥

杏苏散一类方

主证病机分析：外感凉燥证。代表方

外感凉燥肺失宣降痰湿内阻恶寒无汗

咳嗽咳痰清稀头微痛鼻塞嗌干

苔白脉弦

下面我们看看杏苏散，杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方，所以主证、病机分析，病机是指它外感的凉燥证，

燥，作为外邪来讲，都于秋天发生。所以一般称它为秋燥。秋燥都容易伤肺。同气相求。风寒暑湿燥火。燥属于金，燥金。肺也属于金，所以五行当中有肺金。所以燥易伤肺。秋天的气候，介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这时秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热。所以初秋容易感受温燥，它是以伤津为主。深秋就和初秋不同。深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫小寒。因为这时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。这时候感受的外燥，都偏于寒，把它称为凉燥。

杏苏散的主治，它主治外感凉燥证。从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。这又像我们前面讲到的，小青龙汤证那种寒饮内停，咳嗽痰多清稀的表现。这一点是初学杏苏散这个方，初学凉燥治法，很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥。那缺乏津液濡润的现象，对人体津液缺乏，可以有整体性的，可以有局部性的。比如内燥，或温燥，外燥当中的温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，

所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥像。但凉燥之邪，本质上是感受外寒，也有寒性的特点。同学们学过《中医基础理论》里边，六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝聚在局部，局部从没有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒饮内停。需要津液濡润的地方，得不到布散，无法输布到那里去。反而产生鼻塞咽干，咽喉干燥，这种感觉。所以凉燥证，和单纯的外感风寒证，不同的就在这个方面。

因此凉燥证的本质，是津液凝聚不布。津液的布散，从《内经》上讲，有很多环节。《内经‧经脉别论》有段话，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”所以要输布到肺，通过肺的宣降，使津液布散。“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡润，可以鼻塞，咽塞，咽喉干燥。这是理解杏苏散证候，进行病机分析的一个关键。如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。

至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了，脉弦是有痰。大家知道，诊断学里边，弦脉可以主痰湿。

杏苏散它的治法，针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外来，外来之寒，温必兼散，所以要轻宣。所谓轻宣是向外面宣透，宣散这个意思。对内有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢复它的正常的宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。

方解

苏叶轻宣凉燥发散

君

杏仁发散风寒，降肺气化痰

臣前胡辛散，降肺气

桔梗宣通气机，化痰利咽，升枳壳宣通气机，宽胸降气，降

佐1半夏燥湿化痰，和胃降逆陈皮理气化湿

茯苓健脾渗湿

佐2生姜

调和脾胃，调和营卫大枣

使甘草调和诸药，益气补脾

从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪。苏叶还有理气作用，可以理气。特别用苏梗理气宽胸，苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点。因为苏叶中等量理气，大剂量发散，小剂量能解郁，可以疏通气血解郁。它是又入气分又入血分的。杏仁能够降肺气，也能化痰，通过病机分析我们知道，外来凉燥之邪，使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品，轻宣凉燥发散。杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散。而且3主证当中，咳嗽是个很重要的。秋燥咳嗽，是个很重要的症状。所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。

这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药。对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，《本草求真》的作者，黄宫綉，他认为杏仁还能散表邪。这广告可以结合起来理解。前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气。降肺气有助于止咳。增加杏仁的止咳作用。桔梗、枳壳这一组，是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉。桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合。因为肺气以宣降为顺。桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降。枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸。两个相结合，又是一升一降，这就成为长期以来临床上人们习惯使用的一种