重度急性胰腺炎液体复苏

液体种类
• 人工胶体与天然胶体之争 • 天然胶体优于人工胶体（理论） • 血液制品缺点：传染病、价格、来源等
液体种类选择
• SAP液体复苏首选 • 晶体首选平衡盐溶液 • 胶体首选天然胶体（血浆、白蛋白） • 扩容阶段晶体胶体比值2:1， 两个通路同时输注
液体量——容量达标标准
• 血容量的扩充并不能无限度进行，应实时调整输液策略 • 过度液体复苏可并发急性肺水肿、脑水肿、腹腔高压或ACS（ 腹腔间隔室综合征)以及全身软组织的广泛水肿，导致细胞进一 步缺氧，病情恶化，死亡率增加。 • 24 h 的输液量>5000 mL即可能发生腹腔高压。 • 入院第一个24 h 输注的液体总量占发病72 h 输液总量的 33.3%，显著改善了预后。
• 为什么不采用中心静脉压(CVP)作为SAP 病人有效血容量的评 判指标 • 休克早期，机体代偿可导致CVP显著升高而误判为血容量充足 • 当出现ACS或呼吸机应用peep，同样影响CVP，目前主张CVP 动态变化比静态数值更有指导意义
液体种类
• 晶体胶体之争 • 晶体好？ • 胶体好？
液体种类
并发症的处理——ARF
• 对急性期内少尿病人必需进行补液试验以鉴别是否存在肾前性 少尿，建议遵循“先肾后肺”的原则。 • 另外，控制性液体复苏策略需严密监测，防止过度控制输液而 引起有效血容量不足。
并发症的处理——ARF
• ACS导致ARF。 • 尽快降低腹腔内压力，将其尽快降至2.7 kPa（20 mmHg）以 内。
减缓毛细血管渗漏
• 减缓毛细血管渗漏，减轻组织水肿，改善组织缺氧 • 糖皮质激素 • 乌司他丁 • 血液滤过 • 他汀类药物 • 维生素C
液体复苏终点选择
• 体液分布调控的终点也就是液体复苏终点 • 金标准是氧债的消失 • 临床上采用SIRS 消失作为液体复苏的终点
并发症的处理——ACS
• ACS 分为胀气型和液体型 • 液体型主要是因为大量快速血容量扩充，24 h 的输液量>5000 mL即可能发生腹腔高压 • ACS的处理重点在于预防 • 一旦出现，即应及时疏通肠道、血液滤过、负水平衡和外科干 预
晶体胶体之争——两者都需要 • 扩容阶段晶体胶体比值2:1 • 两个通路同时输注
液体种类
人工胶体与天然胶体之争 • ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ工胶体：明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉 • 天然胶体：全血、血浆、白蛋白
液体种类
• 白蛋白：协调保护血管内皮细胞完整性，扩容效果比人工胶体 更好 • 白蛋白因为分子量比羟乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛细 血管渗漏的情况下，白蛋白会更多的漏出血管外，应该是进一 步加重水肿？？？
并发症的处理——急性肺水肿
• 急性肺水肿是液体复苏过程中最常见的并发症。 • 一旦氧饱和度低于93%~95%，呼吸频率持续大于30 次/min ，应积极行机械通气。 • 尽早机械通气是防止肺水肿的被动措施，但可以避免机体缺氧 。
重度急性胰腺炎的血流动力学特点
SAP血流动力学特点
• 低血容量休克：SAP患者由于疼痛、出汗、呕吐以及胰腺局部 炎症诱发全身炎性反应综合征（SIRS）而发生毛细血管渗漏导 致血容量迅速大量丢失。
SAP血流动力学特点
• 分布性休克：大量炎性介质（细胞因子和化学因子）释放引起 阻力血管张力的异常，类似于感染性休克，呈高排低阻，全身 血管阻力降低，并出现心肌功能抑制 • 低血容量和分布性休克并存
液体复苏时机选择
• 广义上讲，液体复苏自SAP诊断成立即应开始，但这并非 严格意义上的液体复苏 • 狭义上是指自有效血容量严重缺乏导致血流动力学紊乱开 始。
严重血容量缺乏的判断
• 如何判断SAP患者血容量是否严重缺乏？
严重血容量缺乏的判断
• 临床常用反应血容量的指标： • HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量变异度（SVV ）、脉压变异度(PPV)、收缩压变异度(RSVT) 和被动抬腿实验 （PLRT）等
液体量——容量达标标准
• 容量达标标准： • 4 项指标［心率<120 次/min、MAP 65~85 mmHg、 HCT≤35%、尿量≥1 mL/（kg·h）］中2 项或以上达标作为血 容量扩充达标标准，每4 h 评估1 次
液体复苏——体液分布调控
• 一旦扩容达标，即应进行体液分布调控 • 目的：潴留在第三间隙的液体排出体外，以防止组织水肿导致 细胞进一步缺氧 • 方法：负水平衡 • 晶胶体比逆转为1∶1～3 • 严格控制外源性液体的输注 • 总入量必需≤显性液体总出量
并发症的处理——液体潴留
• 严重液体潴留 • 无论采取哪种液体复苏策略，血容量扩充阶段必然是正水平衡 ，一旦血容量暂时恢复，必需尽快将血容量扩充阶段输注的大 量液体排出体外 • 主要措施：负水平衡和经皮置管引流（PCD）
并发症的处理——ARF
• 急性肾功能衰竭（ARF） 是液体复苏治疗过程中严重并发症。 • 导致ARF 的原因有腹腔高压和肾前性因素。
严重血容量缺乏的判断
• SAP重度血容量缺乏的判断标准 • HR、MAP、BLC、HCT和尿量5 个指标中任何3项达标作为诊 断重度血容量缺乏标准 • HR≥120 次/min • MAP≤60 mmHg • HLC≥4 mmol/L • HCT≥44% • 尿量≤0.5 mL/kg·h
严重血容量缺乏的判断
液体量——容量达标标准
• 控制性液体复苏的关键在于控制72 h 内的液体输注速率和总量 ，只有积极控制才能显著改善预后 • 如何控制？ • 根据什么调节输液速度及输液量？ • 容量达标标准：4 项指标［心率<120 次/min、MAP 65~85 mmHg、HCT≤35%、尿量≥1 mL/（kg·h）］中2 项或以上 达标作为血容量扩充达标标准，每4 h 评估1 次
重度急性胰腺炎液体复苏
重度急性胰腺炎液体复苏的概念
概念
• 复苏：现代复苏学认为“维持应激和休克病人血流动力学稳定 的一系列措施”均属于复苏的范畴。
概念
• 控制性液体复苏 • 快速大容量扩容的观点已经成为过去 • 过度液体复苏的危害
概念
• 控制性液体复苏是一种对扩容阶段输入的液体速度和总量进行 积极控制，用相对少的液体输入来达到缩短组织缺氧时间和防 止液体潴留的液体复苏策略。 • 控制