普外胆囊结石教学查房

辅检：
2018-10-15 急诊检查： 血常规：WBC 15.52*10^9/L NEUT％ 92.8％ 血淀粉酶未见明显异常。 心电图、全胸片未见明显异常。 上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的 高密度结石影。 2018-10-16 住院检查： 肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L γ- GGT 430u/L 肾功能、电解质、血凝未见明显异常。
• 腹部：
• 腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。 右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy 征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音 4~5次/分。 • 腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。 • 其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。
辅助检查
2018-10-15 急诊检查： 血常规：WBC 15.52*10^9/L NEUT％ 92.8％ 血淀粉酶未见明显异常。 心电图、全胸片未见明显异常。 上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的 高密度结石影。 2018-10-16 住院检查： 肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L γ- GGT 430u/L 肾功能、电解质、血凝未见明显异常。
腹部CT
床位规培学员汇报病史
姓名：鲍XX 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日 入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石 主诉：右上腹疼痛不适4小时 现病史： 患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感 右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗， 现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本 正常，未解大便。 既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病 病史。 个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。 婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。 家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
其他规培医师补充
患者发病前晚饭进食大量油腻食物。
床位主治医师补充
• 患者入院后再次复查血淀粉提示： 血淀粉酶 367u/L
第二阶段
查房站位
1.主持人 头侧
2.经管规培 医师
床 位 患 者
5.其他规培 医师
7.其他医师
3.经治医生
4.责任护士
进房顺序：1-2-3-4-5-6-7 出房顺序：7-6-4-1-3-2-5
诊疗方案
1.完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊 断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变化 。 2.患者经治后腹痛减轻，暂予以继续禁食水 、抗感染、保肝、营养支持。 3.密切关注腹部体征，积极完善术前准备， 必要时急诊手术治疗。
归纳总结
• 1.本次教学查房希望诸位可以掌握急性胆囊 炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原 则。以及实验室检查及临床意义。 • 2.本次教学查房可能内容较为基础，但千里 之行始于足下，希望诸位能够以扎实的基 础面对以后的学习。
1.十二指肠溃疡穿孔 2.急性胰腺炎 3.高位急性阑尾炎 4.急性肠梗阻 5.右肾结石 6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 7.冠状动脉病变
第三阶段
小结病史
患者，男，69岁，主诉“右上腹疼痛不适4小时”入院。 病史：1.既往5年前有类似发作，未正规诊疗。 2.此次发作前进食油腻饮食。 体检：一般情况可，右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反 跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。 辅检：WBC↑ NEUT％↑ TBIL ↑ DBIL ↑ AST ↑ ALT ↑ γGGT ↑，血淀粉酶有异常升高趋势。 上腹部CT提示急性胆囊炎、胆囊结石。 现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、营养支持。
教学查房
• 淮南市第一人民医院
• 普外二病区
第一阶段
查房疾病及目的
查房疾病：
急性胆囊炎
查房目的：
掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴 别诊断、治疗原则。 掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意 义。
病史简介
姓名：鲍XX 性别：男 年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日 入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石 主诉： 右上腹疼痛不适4小时 现病史： 患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续 性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒 高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程 中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。
向规培医师提问3： 该患者目前诊断考虑“胆源性胰腺炎”可能， “胰腺炎”血尿淀粉酶水平的变化规律？
引导规培医师向主查医师提问 ：
手术时机及手术方式的选择？
手术时机的选择一般认为应采用早期手术。 一般指在发病时间不超过72小时的前提下进 行手术。 早期手术并不增加手术的死亡率和并发症。 对非手术治疗有效的患者可采用延期手术， 一般在6〜8周之后进行。 急性期可以采用急诊胆囊造口术。
体格检查
生命体征：T 37.4℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。 一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：未扪及明显肿大。 头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿 性啰音。心率90次/分，律尚齐。 腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉 曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+） ，Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊 音，肠鸣音4~5次/分。 腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。 其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。
既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病 病史。 个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。 婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。 家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
体格检查：
生命体征：T 37.4℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。 一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：未扪及明显肿大。 头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90 次/分，律尚齐。
思考及推荐
1.患者可能的预后及并发症 2.如患者行手术治疗，术中可能遇到的情况 及处理原则 推荐读物： 《胆道外科手术学》梁力建教授主编
6.护士长
主查医师纠正病史
既往史： 患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？ 患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正 规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血 糖水平。
床边体检
规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部 压痛、反跳痛、 Murphy征。 主查医师规范演示Murphy征体检。
床边提问
急性胆囊炎鉴别诊断？
Hale Waihona Puke Baidu
分析讨论
向规培医师提问1: 诊治是否完善与补充？
1.急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确。
2.根据病史、辅检不排除胆总管结石、 胆源性胰腺炎可能。
3.应当完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进 一步明确诊断，复查腹部CT，监测血 尿淀粉酶水平变化。
向规培医师提问2： 急性胆囊炎手术治疗的指征
• 急性胆囊炎在无手术禁忌情况下拟进行急 诊手术，其手术指征有以下几种情况： ①胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎； ②急性胆囊炎反复急性发作； ③急性胆囊炎发作后经过积极保守治疗病情 进展恶化。