康复医疗文书要求及质控标准

康复科医疗文书书写要求

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复科医疗质量评价体系与考核标准

康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次;
2、出院人次;
3、平均住院日≤12天;
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95％；
9、成分输血率95％，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90％；
12、危重病人抢救成功率≥80%;
13、医院感染漏报率≤10％，医院感染率≤10%。

附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率;
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）;
5、24/48小时重返ICU率;
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。

康复科医疗文书要求及质控标准私人版

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复科医疗文书书写要求演示教学

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

三甲评审复审--康复相关的医疗文书书写要求和质控标准

康复相关的医疗文书书写要求和质控标准-------416医院康复医学科一、康复治疗医疗文书基本要求：同一般病历。

二、主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

三、现病史：应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1.身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

2.功能障碍的内容、性质及程度。

3.功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

4.以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

四、过去史：重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。

五、系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对患者残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

六、个人史：注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

七、家族史：应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

八、心理社会史：目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

九、体格检查1.应包括临床体格检查中的全部内容。

2.神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨酷系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

3.日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

4.专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

十、诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

十一、质控标准：康复医学科病历质控甲级病历率95%以上，3日内病历归档80%以上， 7 日内病历归档100%。

康复科医疗文书书写要求.docx

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复医学质量控制

3、临床治疗9分细则：能实施物理因子治疗（不少于四项），颈腰椎牵引，电针灸治疗，中药熏（蒸）治疗、推拿治疗等，掌握休克病人的抢救技术。评价方法：全部能完成得9分，操作不规范酌情扣分，每少开展1种治疗扣1分。 4、康复训练15分细则：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士等专业人员实施的康复专业技术服务。包括运动训练(PT)、作业训练(OT)、语言吞咽训练(ST)、认知和心理辅导、康复护理等技术操作规范。评价方法：运动训练4分，作业训练4分，语言吞咽训练 3分，认知和心理辅导2分，康复护理2分，技术不全面、操作不规范酌情扣分。
临床治疗9分
康复训练15分康复工程5分
四、服务能力（25分）
风险防控5分康复教育4分
质量技术指标10分
持续改进6分
五、继教与科研（10分）
培训与学分6分论文与科研4分
六、等级医院评审指标（10分）
具体细则如下《四川省综合医院康复医学科
质量控制标准》
4、康复训练室9分细则：有独立的康复训练室，三级医院不少于150平米，二级医院不少于60平米。运动治疗至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，训练床（含网架）、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等，作业训练配有磨砂板、插板/插件、螺栓、训练用球类，日常生活训练用品。认知功能训练用具、拼板机木、橡皮泥、木工、金工等基本用具。言语、吞咽、认知训练至少配备言语训练设备、吞咽训练设备、认知训练设备、非言语交流训练设备等。三级医院配有生物反馈训练设备、划船器、治疗床及悬挂设备、手指训练设备。设备完好率达95%。评价方法：无独立训练室的扣6分，面积不达标的扣3分，训练治疗用品设备每缺1种扣0.3分，设备完好率95%-85% （含85%）扣2分、低于控制标准

康复科管理细则

访谈相关人员，对核心制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规知晓及执行情况。
查看培训资料，核实培训完成率及培训重点内容考核合格率。
幸福，时时刻刻围绕在你身旁。如果你从母亲手中接过饭碗，心存温馨，那就是幸福；如果你在灯下读着朋友来信，品味友情，那就是幸福；如果你独坐一隅，静静听歌，凝神遐思，那就是幸福
抽查康复治疗记录，了解其记录真实、准确、完整情况，计算病历记录合格率。
4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
4.12.3.1康复治疗训练人员具备相应的资质。
【Ｃ】
1、有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。
2、有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。
3、科室质量与安全管理小组自查、评估、分析、整改记录。
4、主管部门的检查、反馈及效果评价资料。
5、数据显示，质量与安全管理持续改进有成效。
4.12.5.2开展质量与安全的教育与培训。
【Ｃ】
1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。
2、对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为100%。
1、科室质量与安全培训计划及实施记录。
2、科室质量与安全管理小组对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等落实记录。
4、主管部门的检查、反馈、整改及效果评价记录。
访谈康复科医师、治疗师、护士，对上述规范和流程知晓及落实情况。

康复医学科医疗文书书写质控标准,医学康复科病历(病例)书写质控标准——最新

4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）
5）必须由执业医师书写。
a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
a 辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c 非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
康复医学科医疗文书书写质控标准
项目
标准分

康复医学科管理制度(制度、规范、岗位职责)(可编辑修改word版)

XX医院康复医学科工作制度（拟）XX医院二O—五年十二月一、医师管理规范 ............................（一）医师医疗质量管理条例 ............1、 ................................ 接诊制度2、医疗安全制度 ....................3、交班制度 ........................4、修订医嘱制度 ....................5、病情反馈制度 ....................6、参与治疗制度 ....................7、康复教育制度 ....................8、医疗组长排班制 ..................9、医师质S 保证基本程序 ............（二）医师行风规范管理条例 ............二、康复科专业设备统一管理制度 ..............（-）康复科专业设备的配置及使用........（二）康复科专业设备的日常维护和维修（三）突发故障处理 ....................三、康复科业务学匀计划 ......................（-）培训目的 ..............................（二） ..................................... 培训对象（三） ..................................... 培训方式（四） ..................................... 附件：业务培训学习课程表 ..............................四、康复医学科^$级人员职责及管理制度........康复医学科主任职责 ...............康复医学科主治医师职责........... 康复医学科医师职责............... 康复医学科主管技师职责 ..........康复医学科技师职责 ..............康复医学科各级人员工作制度........五、康复医学科工作室管理制度 ................（一）运动治疗室工作制度 ..............（二）理疗室工作制度 ..................（三）针灸室工作制度 ..................（四）推拿室工作制度 ..................六、康复医学科安全管理制度 ..................七、康复治疗计划制立制度 ....................附《康复治疗计划单》 ...................八、楚期康复治疗与训练效果评世标准与程序（四）（五）（一）定期康复治疗标准与程序 ..........（二）康复治疗无效中止康复程序 ........九、康复科医疗文书书写要求..................附、康复科医疗文书书写质控标准.......... ・・3 ・・3 ・・3 ・・3 ・・3 ・・4 ・・4 ・・4 ・・4 ・・4 ・・4 •・5 ・・6 ・・6 ・・6（一）医师医疗质量簷理条例门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

康复医疗文书要求及质控标准

康复科医疗文书书写要求1.纳入文本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.文本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.文本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入文本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

康复医学科质量与安全质控考核标准全文

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康复医学科质量与安全质控考核标准
考核时间：年月日
项目
扣分原因
康复医学科能开展康复医疗质量管理与持续改进活动
25
1.康复科设置应当符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》。
2.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
30
1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2.有康复意外紧急处置预案与流程。
3.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
1.无康复相关的医疗文书书写要求和质控标准扣0.5分。
2.无康复意外紧急处置预案与流程扣0.5分。
3.科室对落实情况无自查、评估、分析、反馈、整改扣1分。
定期康复效果评估
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
1.康复科设置不符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》扣1分。
2.科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施扣1分。
3.康复医师未对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划扣0.5分。
住院患者康复治疗
（3）其他科室住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
（4）有无效终止康复训练的程序。
无定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序扣1分。
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
康复科室评审质控考核标准
考核时间：年月日
项目
分值
考核标准
评分标准
扣分原因
康复医学科能开展康复医疗质量管理与持续改进活动
30
1.康复科设置应当符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》。

康复文书管理制度

康复文书管理制度一、总则为规范康复文书管理工作，保障患者权益，提升医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内的所有康复科室及相关工作人员。

三、康复文书管理的原则1. 法律依据原则康复文书管理应严格按照相关法律法规规定，做到合法合规。

2. 保密原则康复文书涉及患者隐私，应严格保密，遵循医疗保密法规，不得私自泄露患者信息。

3. 规范原则康复文书的书写、存档、归档应当规范有序，杜绝错漏、遗漏现象。

4. 完整原则康复文书应当全面、完整记录患者的康复情况，包括诊断、治疗方案、康复训练、康复效果等内容。

5. 及时原则康复文书应当及时书写，确保记录的及时性，便于医护人员了解患者的康复情况。

6. 核实原则康复文书应当经过相关医护人员核实确认，确保信息的准确性和真实性。

7. 权责分明原则明确各类康复文书的书写、审核、归档等责任人员，保障工作的有序进行。

8. 存档管理原则康复文书的存档应当按照规定期限进行，便于随时查阅。

四、康复文书的种类1. 康复病历：记录患者的康复全过程，包括康复训练计划、效果评估等。

2. 康复评估报告：记录患者的康复训练效果、康复需求等信息。

3. 康复训练记录：记录患者的康复训练项目、训练时间、训练效果等情况。

4. 康复出院总结：记录患者出院前的康复情况总结，包括出院建议、康复指导等。

五、康复文书管理流程1. 书写流程医护人员应当按照规定格式书写康复文书，并填写患者的相关信息，确保信息的准确性。

2. 审核流程康复文书的书写完成后，应当由相关主治医师或主管护士进行审核确认，确保信息的真实性和准确性。

3. 归档流程审核通过的康复文书应当按照规定流程进行归档管理，确保文书的安全性和完整性。

4. 查阅流程医护人员或患者家属需要查阅康复文书时，应当按照规定程序进行，确保信息的安全和保密。

六、康复文书管理的责任人员1. 康复科主任：全面负责康复文书的管理工作，制定相关管理制度和规范，确保文书管理的规范性和有效性。

康复病例规范化书写

包括初步诊断和最终诊断，以及排除其他疾病的可能性。
详细描述治疗计划和方案，包括康复目标、治疗措施、治疗时间等。
记录患者接受治疗后的疗效情况，包括疼痛缓解程度、功能改善程度等。
病例书写的格式
患者基本信息
包括患者的姓名、性别、年龄、职业等。
就诊信息
记录患者的就诊时间、就诊科室、接诊医生等。
现代康复病例
随着医学模式的转变和健康观念的不断更新，现代康复病例的书写要求更加全面、客观、规范，同时注重患者的心理、社会适应能力和生活质量等方面的情况记录。
02
病例书写的内容与格式
病例书写的内容
主诉
现病史
诊断
治疗方案
疗效评估
患者就诊时的主要症状和问题，包括疼痛、功能障碍等。
详细记录患者的基本信息、家族史、个人史、临床表现等。
要点
规范书写格式，确保信息的完整性和准确性；注意表达清晰简洁，突出重点；遵循医学术语规范，避免歧义。
方法
通过学习相关规范和标准，提高规范化书写水平；实践锻炼，多写多练，熟能生巧；借助辅助工具，如电子病历系统等，提高书写效率。
THANKS
规范化书写
指按照统一、规范的标准和格式，完整、客观、准确地记录康复病例，以便为医生、康复治疗师等医务人员提供参考和依据，同时有利于患者病情的评估、管理和治疗。
病例书写的基本原则
客观性原则
康复病例的书写应真实、客观地反映患者的病情和康复过程，避免主观臆断和夸大其词。
及时性原则
康复病例的书写应及时记录和更新患者的病情变化、治疗进展和预后情况，以便为后续治疗提供参考。
康复病例规范化书写
xx年xx月xx日

康复医学科医疗文书书写规范

康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量,保障医疗安全;2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容总则康复医疗相关文书遵从医院院病历书写制度,符合康复医学专业特点,能够体现我院康复医学诊疗技术水平;康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单;检查中请单与报雪单;相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度;与意见评价表等;413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录;在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色;在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目如PT、OT、ST 等进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录;定期组织医疗文书书写培训及考核;由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反医疗文书质控标准:见医院病历査核系统;折书写人员质:参照住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42康复住院历书写要求入院病历书写一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等;过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检贵,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7.1原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173;功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导既往所疾日前仍有影响的应列与诊所再入院患者病历再入院患者是指同一疾病再次入院的患者;再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院后的医执行情况;再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同;423病程记录病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、认真记录病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等.1首次称程记染转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;4、12病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的处理,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况上级医师查房意见等C42,2-C3康复评定记录:由副主任医师以上主持,定期开展评定记录,体现各亚专业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析4,医患沟通记录.121C2沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/;1q出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指、/,6会诊记录有具备资质主治医师的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5412、3、C2民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录康复医瞩疗法名称,用全称或统一代号.治疗部位,体表部位或器名称;治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,温热量表示;具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整治疗时间,频度,次数,医师签名、日期康复医学科门诊病历书写要求4,/,2C1基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实初诊病历书写一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址主诉:主要症状及时间现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格;好等检查先作一殷检查,再作局部检查重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征记录有关的实验室检查,注明检查日期;43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称康复医疗法名称,用全称或统一代号治疗部位,体表部位或器官名称治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,温热量表示治疗时间,度,次数医师签名就诊日期434复诊病历复诊日期,写明年,月,日;4342治疗方法和次数4343主要症状变化情况,治疗反应4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗康短乎病历书写要求内容包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表具体见康复医学科常用表单清单对患者进行康复评足4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统4/2-43复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近期康复训练目标;患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,续技照康复方案进行治疗,少42·2C3患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康复方案每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等;。

康复医学科管理制度-(制度、规范、岗位职责)

XX医院康复医学科工作制度（拟）XX医院二〇一五年十二月目录一、医师管理规范 (3)（一）医师医疗质量管理条例 (3)1、接诊制度 (3)2、医疗安全制度 (3)3.交班制度 (3)4、修订医嘱制度 (3)5、病情反馈制度 (4)6、参与治疗制度 (4)7、康复教育制度 (4)8、医疗组长排班制 (4)9、医师质量保证基本程序 (4)（二）医师行风规范管理条例 (4)二、康复科专业设备统一管理制度 (6)（一）康复科专业设备的配置及使用 (6)（二）康复科专业设备的日常维护和维修 (6)（三）突发故障处理 (6)三、康复科业务学习计划 (7)（一）培训目的 (7)（二）培训对象 (7)（三）培训方式 (7)（四）附件：业务培训学习课程表 (8)四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (9)（一）康复医学科主任职责 (9)（二）康复医学科主治医师职责 (9)（三）康复医学科医师职责 (10)（四）康复医学科主管技师职责 (10)（五）康复医学科技师职责 (10)（六）康复医学科各级人员工作制度 (11)五、康复医学科工作室管理制度 (12)（一）运动治疗室工作制度 (12)（二）理疗室工作制度 (12)（三）针灸室工作制度 (13)（四）推拿室工作制度 (13)六、康复医学科安全管理制度 (14)七、康复治疗计划制定制度 (16)附《康复治疗计划单》 (17)八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 (18)（一）定期康复治疗标准与程序 (18)（二）康复治疗无效中止康复程序 (19)九、康复科医疗文书书写要求 (21)附、康复科医疗文书书写质控标准 (21)一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。

征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。

康复相关医疗文书书写要求和质控标准的培训总结

康复相关医疗文书书写要求和质控标准的培训总结《康复相关医疗文书书写要求和质控标准的培训总结》最近参加了康复相关医疗文书书写要求和质控标准的培训，那可真是一场既严肃又有趣的知识洗礼啊！培训一开始，我心想：“不就是写个文书嘛，能有多难？”可很快，现实就给了我一个“大耳刮子”。

原来，康复医疗文书就像是给患者康复之旅绘制的一张精确地图，每个环节、每项数据都至关重要。

首先说到书写要求，那细致程度简直超乎想象。

就好比描述患者的康复状态，不能就简单一句“好转”或者“还那样”。

得精确到像“患者的肢体关节活动度较上次评估提高了[X]度，肌肉力量从[X]级上升到[X]级，并且在日常活动中哪些动作的完成效果有显著改善”。

这让我感觉自己就像一个追求完美的画家，要仔细勾勒出每个笔画，一点也不能马虎。

而且呀，对于术语的运用也要极为规范，像是在构建一个只有行内人才懂的专属“语言魔方”。

如果写错了，那可就像魔术演砸了一样尴尬，而且还可能对患者的治疗造成误导呢。

再谈谈质控标准，这玩意就像文书世界的“紧箍咒”，专门来纠正我们这些小猴子的调皮捣蛋（也就是不规范之处）。

老师们举例时提到，如果文档里有数据前后矛盾的地方，就像你说病人昨天还只能走五步，今天突然说能跑马拉松了，那不是闹笑话吗？这种低级错误分分钟就被质量控制的“火眼金睛”给揪出来。

经过这次培训，我深刻意识到康复医疗文书不仅是我们工作的记录，更是对患者、对整个医疗团队负责的体现。

这就好比在玩一个多人合作的游戏，文书就是把大家联系在一起的团队指令手册。

如果手册都写得乱七八糟，那游戏还怎么愉快地进行下去呢？所以，现在坐下来写文书的时候，我都感觉背后有一双质控标准的眼睛在盯着我，每写一笔都会多想想，是不是准确无误又清晰明了了。

虽然这么一来感觉压力山大，但同时也多了一份责任在身上的庄重感，毕竟关乎患者的健康可绝不是小事儿啊！总之，这次培训很实在，我就像获得了一本武林秘籍，开始逐步探索这康复医疗文书的神秘世界啦。