xxx中医医院终止单病种限价管理告知书

XXX中医医院

终止单病种限价管理告知书

女士/先生：

感谢您对XXX中医医院的信任！

一、患者在我院住院期间，出现了以下需退出临床路径终止单病种限价管理的特殊情况（在符合的“ ”里面打“√”，可复选）：

1、患者在接受单病种限价管理过程中因任何原因出现原发病严重的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有伴发疾病加重、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，且需要进行相应的诊疗处理，导致改变原治疗方案无法顺利执行完临床路径，需退出临床路径管理不符合单病种定义的。

2、发现患者因诊断有误而进入临床路径的。

3、发现患者隐瞒病史，不符合单病种定义的。

4、患者在接受单病种限价管理过程中不愿意遵守医院的各项规章制度，患者要求出院、转院或改变治疗方式不配合医护处置而需退出临床路径的。

5、患者在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的。

6、在进行单病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致病种收费管理不能完成的。

7、其它严重影响临床路径实施情况的情形：

二、终止单病种限价管理前，必须先退出单病种临床路径管理。

三、本着实事求是的原则，在发生某些特殊情况时需退出临床路径并终止单病种限价管理的，其费用按实际发生的诊疗项目费用结算，其医保支付按重庆市医保普通病种结算规定执行。

四、不论患者参加或因任何原因退出单病种限价管理，医院都将为患者提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。

患方知情选择

1、医生已告知我终止单病种限价管理的有关情形，并且解答了我关于此次终止单病种限价管理的相关问题。

2、我理解并同意对患者作出退出单病种临床路径管理和终止单病种限价管理的决定。患者签名：

患者授权亲属签名：与患者关系：

医生陈述

我已告知患方出现了以上终止单病种限价管理的相关情况，并解答了有关问题，患方表示理解并同意。

医师签名：手签：日期：