《中国甲状腺疾病诊治指南》(一)-甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症

鉴别诊断
安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4↑ 131I摄取↓ 甲减阶段：T3、T4↓ 131I摄取↑
甲状腺功能亢进症

鉴别诊断 桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAbT和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感
甲状腺功能亢进症

治疗 抗甲状腺药物 PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症

概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、 功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多 所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺功能亢进症

概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增 生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素 过多所引起的一组临床综合征，简称甲 亢。 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任 何原因引起血循环中甲状腺激素过多， 引起甲亢表现。
甲状腺功能亢进症

病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢
Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%
甲状腺功能亢进症

临床表现 甲亢： 神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性） 女性月经稀少
甲状腺功能亢进症

临床表现 眼部表现 单纯性突眼—无症状
轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽
甲状腺功能亢进症

临床表现 眼征
浸润性突眼—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降
甲状腺功能亢进症

临床表现 眼征
浸润性眼征 —症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降 —眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 —眼睑肿胀，结膜充血水肿 —眼球活动受限，严重者眼球固定 —眼睑闭合不全
甲状腺功能亢进症

治疗
抗甲状腺药物
肝损害：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复
重症可引起肝坏死
源自文库 甲状腺功能亢进症

甲状腺危象
诱因—感染、手术、创伤、 精神刺激及131I治疗 临床表现—高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸 休克及昏迷

治疗 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
甲状腺功能亢进症

治疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药
甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低
停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗
抗甲状腺药物治疗

甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大
与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
Graves甲亢
结节性甲肿伴甲亢 高功能腺瘤
亚甲炎
产后甲状腺炎 碘甲亢
甲状腺功能亢进症

实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
甲状腺功能亢进症

实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节 热结节
甲状腺功能亢进症

实验室检查 同位素显像—甲状腺结节性质判定
甲状腺功能亢进症

抗甲状腺药物
粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 （rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞 集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢 复正常后即停用
高功能腺瘤、结节 热结节
无功能者 冷结节
甲状腺功能亢进症

诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4↑ TSH↓ 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症

诊断
结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4↑，TSH↓ 中老年病人多见 扫描可见多发热结节
或冷热结节
甲状腺功能亢进症

诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4↑，TSH↓ 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影
甲状腺功能亢进症

鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4↑、TSH↓ 131I摄取↓ 对激素治疗有特殊效果
甲状腺功能亢进症

抗甲状腺药物 严重副作用：粒细胞缺乏—危及生命
通常发生在最初大剂量治疗 的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若 白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应 考虑停药 告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、 全身不适等症状应迅速到医院检查
甲状腺功能亢进症

概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症

病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢
甲状腺功能亢进症

临床表现 心血管系统: 心率增快 心脏扩大 心律失常--早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症

临床表现
眼部表现
单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征—Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症
特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服 继用20 mg，q8h
甲状腺功能亢进症
甲状腺危象 治疗： 特异治疗：2.碘

抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点 每日1-3g
甲状腺功能亢进症

实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低（＜0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高
甲状腺功能亢进症

实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。
甲状腺功能亢进症

实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症
甲状腺功能亢进症

实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症

临床表现
甲 亢：重症肌无力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻
甲状腺功能亢进症

临床表现 甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音
甲状腺功能亢进症

临床表现 甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节 自主高功能腺瘤---单结节
Graves甲亢的治疗
抗甲状腺药物—使用方法
他巴唑MMI 10-15mg tid
4-6周 甲功正常
PTU 100-150mg q8h
减MMI 10mg
每4-8周减MMI 5-10mg
Graves甲亢的治疗
抗甲状腺药物—使用方法
维持剂量
他巴唑MMI 2.5-10mg q.d
1.5-2年
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症

甲状腺危象
诊断—主要靠临床表现综合判断 高度疑似病例按危象处理
甲状腺功能亢进症

甲状腺危象 治疗：
一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂
甲状腺功能亢进症

甲状腺危象 治疗：
3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次
甲状腺功能亢进症
甲状腺危象 治疗： 特异治疗：4.心得安—无心衰者40-80 mg， 每6小时一次 有心衰者禁用

经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周 内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药
复习题
﹡甲状腺功能亢进药物最常见的不良反应？ ﹡甲状腺功能亢进有什么临床表现？
甲状腺功能亢进症

抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少—一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物 皮疹—抗组织胺药物 皮疹严重应停药
甲状腺功能亢进症

抗甲状腺药物 严重副作用
粒细胞缺乏—危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少 于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药
甲状腺功能亢进症

治疗
一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、 糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给β受体阻滞剂
甲状腺功能亢进症

治疗
针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术
甲状腺功能亢进症

治疗
抗甲状腺药物— 他巴唑 赛治（甲巯咪唑） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 适应症：病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病不能耐受手术者
甲状腺功能亢进症

实验室检查 甲状腺自身抗体
TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂
可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢
甲状腺功能亢进症

实验室检查
131I摄取：不作常规检查
与亚甲炎、产后甲状腺炎、 碘甲亢鉴别
甲状腺功能亢进症
实验室检查
131I摄取：一般情况下不需要