心脏瓣膜病介入治疗现状与未来

CoreValve Revalving™ System
18F输送鞘
Edwards Sapien™ prosthesis
经股动脉置入
•快速右室起搏置入瓣膜
•置入后造影评估
Edwards Sapien™ prosthesis 经心尖置入
•经导管主动脉瓣植入的目标 人群是对传统外科换瓣“高 风险”的人群 •到近期统计的结果，全球通 过各种途径经导管植入的主 动脉瓣超过4000例
瓣膜病介入治疗现状与未来
四川大学华西医院
曾 智
主动脉瓣介入置换
主动脉瓣狭窄
• 成人获得性主动脉瓣狭窄
–风湿性心脏病 –退行性瓣膜病变。
• 后者在发达国家占据大多数， 多见于70岁以上老年人，但如 果合并二叶式主动脉瓣或风湿 热，发病的年龄可明显提前
主动脉瓣狭窄（AS） 需要积极治疗吗？
主动脉瓣狭窄可危及生命 且进展迅速
经皮肺动脉瓣植入
• 从现有的资料看经皮肺动脉瓣 植入可延长人工管道的使用寿 命，有潜力成为处理人工管道 功能障碍的标准方案 • 2006年已经被欧洲接受，而美 国FDA正进行可行性试验。
二尖瓣关闭不全介入
• 二尖瓣反流是很常见的心脏疾 患，在老年人和心肌梗死后的 病人中发病率高。 • 重度二尖瓣反流导致心力衰竭 及死亡， • 心肌梗死后即使轻中度的二尖 瓣反流也影响5年存活率。
老年病人外科主动脉瓣置换结果
介入－主动脉瓣置换
目前最成熟的两大系统
• CoreValve Revalving™ System –经股 • Edwards Sapien™ prosthesis –经股 –经心尖
CoreValve Revalving™ System
•第3代CoreValve系统，18F输送鞘 •可经皮穿刺植入（无需动脉切开） •无需循环支持系统
• 出现症状后2年生存率50% • 5年生存率20% • 2006年 ACC/AHA瓣膜病指南，外科手术 瓣膜置换是成人重度主动脉瓣狭窄的标 准处理方案
有明显症状的AS需换瓣
• 但事实上即使在西方国家相当 比例的病人未能换瓣
介入－主动脉瓣置换
虽然外科瓣膜置换手术的 有效性已经得到证实，但对于 老年病人,由于心脏/非心脏的 高危原因，外科换瓣的死亡率 仍不容忽视。 在我国由于经济及技术的 差异高危AS换瓣死亡率更高
目前的问题：
• • • • • • 瓣膜释放后无法收回 高度房室传导阻滞比例较高4-12% 瓣膜寿命明显低于传统外科植入 的生物瓣 部分病人瓣周漏明显 价格高昂（约人民币30万） 植入指征还不宜扩展到传统外科 的低危病人
新的瓣膜系统
• 2008年10月Joachim Schofer报道31例 人类经股动脉置入无支架可回收主动脉 瓣。
经皮肺动脉瓣植入重要并发症
• 仅1例病人操作相关死亡（支架 瓣膜压迫冠状动脉）。 • 其它包括支架移位、血管（人工 管道）破裂、肺动脉分支阻挡等 需要外科处理等重大并发症。
经皮肺动脉瓣植入
• 植入瓣膜后10月93%无需再次处 理瓣膜，70月仍有70%的病人可 免于再处理 • 再处理的病人可再次经皮植入瓣 膜。再处理的原因主要是再狭窄 ，主要是由于早期瓣膜设计缺陷 ，改变设计后已经大为改善。
经皮二尖瓣反流介入治疗
• 近年来逐渐探索而发展 • 多种方法和器材，治疗原理上均可 找到外科瓣膜修复各种术式的原型
–利用器材缩小二尖瓣环 –植入器材改变心室或心房大小。 –经导管“夹合”或缝合瓣尖，形成 “二孔化”二尖瓣而减少反流
经皮二尖瓣反流介入治疗
• 所有方法还处于动物试验或Ⅰ-Ⅱ 临床试验中， • 远期效果尚不明确， • 方法的多样性本身也说明了此项 介入技术远未成熟。
•两大瓣膜系统均在2007年获 得欧洲CE MARK认证。 •随着学习曲线的渡过，两大 瓣膜系统的手术的成功率均 明显提高，围手术期的MACCE 在可接受的范围。
1. Webb报道逆行法Edwards瓣植入 成功率96%，30天死亡率12% 2. Svensson LG报道经心尖Edwards 瓣植入成功率90%，1月的生存率 81.8%，6月生存率58.7% 3. Piazza N以及Laborde JC报道 18F输送系统放置CoreValve的操 作成功率97-98%，操作相关死亡 1.5-1.7%，30天死亡率6.7-8%
• Bonhoeffer瓣使用牛颈静脉瓣缝制在铂铱 合金支架上，使用球囊扩张植入，需22F 输送鞘。
经皮肺动脉瓣植入
Bonhoeffer瓣经皮肺动脉瓣植入
经皮肺动脉瓣植入
• Edwards瓣也已经成功完成了肺动 脉瓣植入。
马心包制作瓣叶固定于不锈钢支架
经Baidu Nhomakorabea肺动脉瓣植入
• 全世界经皮植入的肺动脉瓣已 经超过500例，基本上使用的是 Bonhoeffer瓣 • 绝大部分病例是法洛四联症术 后的病人，且95%为右室与肺动 脉之间使用了人工管道
Edwards， The MONARC™
System
经皮二尖瓣尖夹合－瓣膜二孔化
Percutaneous Mitral E2E Repair
经皮二尖瓣尖夹合实践
•EVEREST I和II试验近400例病人 植入Mitraclip •即使“夹合”失败也不会影响继 之的外科二尖瓣修复术。 •虽然目前的治疗效果还低于外科 修复，但仍是鼓舞人心的
经冠状静脉窦途径瓣环环缩①
CARILLON™MitralContour System™
CarillonTM, Cardiac Dimensions
经冠状静脉窦途径瓣环环缩①
Cardiac Dimensions CARILLON™MitralContour System™
经冠状静脉窦途径瓣环环缩②
DFM系统可回收重定位
The Direct Flow Medical (DFM) Aortic Valve Prosthesis
国内： 完成了主动脉瓣、肺动脉瓣、 三尖瓣经导管植入动物试验
期待国内
人类经导管瓣膜植入0的突破！ 自主知识产权的瓣膜系统
经皮肺动脉瓣植入
2000年Bonhoeffer 首次人类经皮肺动脉瓣植 入成功 建立了人类经皮瓣膜 植入的里程碑