冠心病和抑郁

A topographical map of the causal network of mechanisms underlying the relationship between major depressive disorder and coronary heart disease 抑郁症和冠心病相互作用的机制一览表
基因机制


多不饱和omega-3游离脂肪酸代谢：DHA减 少白介素1(IL一1)、IL一4、肿瘤坏死因子 或细菌内毒素刺激后的血管内皮细胞黏附 分子1(VCAM一1)、E-选择素、细胞间黏附 分子1(ICAM-1)、IL一6和IL一8在内皮细胞 表面的表达。这些现象伴随着VCAM-1信使 RNA 的减少。 ApoE基因（载脂蛋白基因）。

心肌梗塞前2年内有重大生活事件、入院前有心力交瘁及 疲劳感者，抑郁症状较严重 前驱期无躯体症状或对疾病持否定态度者抑郁症状较轻。

心肌梗塞患者合并抑郁的三种情况

急性心梗前患者就存在抑郁，抑郁可能是心肌梗
塞发生的病因之一，也可能是心肌梗塞的病因引 起心肌梗塞以外的另一种结果。

有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的
冠心病和抑郁症
背景



抑郁症和冠心病是重要的世界性公共卫生 问题。 冠心病是人类健康的主要杀手,随着全球化 进程的加速,心脑血管病已经在发展中国家 开始蔓延,成为世界第一位的死亡原因 。 世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一 项联合研究表明，抑郁症已经成为中国第 二大疾病负担。
冠心病和抑郁症的关系
(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001)
心肌梗死患者病后6－18个月之间 合并／不合并抑郁的死亡率

通过心理应激（减位心算和愤怒回忆）诱 导，发现急性冠脉综合征患者的血小板活 性明显增加，流式细胞仪检测血小板活化 的标记CD41 (GP IIb/IIIa), CD62P (Pselectin)，这两个标记的表达均明显增加。

血栓形成在冠心病的发病过程中起重要作 用，其中主角是血小板的聚集。血小板和 中枢神经细胞有着相似的五羟色胺系统， 因此血小板的活化成为了目前研究冠心病 和抑郁症关系的重点。
血小板活化


Piletz等人研究提示抑郁症患者存在血小板的过度 活化，这种血小板的过度活化可能是抑郁症患者 易患缺血性心脏病、增加冠心病的死亡率的因素 之一。 抑郁障碍患者的血小板5-HT受体的数目较正常增 多，且5-HT引发血小板内的Ca离子浓度升高的能 力也较正常增强。Delisi等人观察到抑郁患者血小 板内钙离子对5-HT的反应性升高是抑郁症特有的， 细胞内Ca离子作为第二信使参与血小板的活化和 聚集。这可能是抑郁症患者存在血小板异常活化、 存在发生血栓性疾病潜在危险的机制之一。

冠心病患者中抑郁症的发病率
不稳定型心绞痛 -4
15-20%
心力衰竭 -3
14-36%
心梗 -2
16-20% 15-23% 10% 20% 30% 40%
冠心病 -1
0%
发病率, %
1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000


重性抑郁病人中半数1年后仍然有抑郁发作，

轻性病人中半数复发，半数发展为重性抑郁

冠心病患者的重性抑郁如不及时治疗将转向迁延，
而轻性抑郁则可能发展为重性抑郁
抑郁与冠心病

Levine：210位有明确心梗史患者（72位PTCA，65
位冠状动脉搭桥术，6个月随访。）

左室射血分数


狭窄血管的数目


5羟色胺受体（ 5一HTT ）基因内含子2区(VNTR) 和5一HTT基因上游调控区多态性位点区(5HTTLPR) 多态性。 炎症因子相关的基因：IL-1β-511、IL-6-174、 TNF-α-308、CRP-1059、细胞间黏附分子 1(ICAM1-K469E)。 血小板聚集:纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)基因 (4G/5G多态性) 。 内皮细胞功能损伤：内皮型一氧化氮合酶基因 (G894T位点多态性 )。
冠心病合并抑郁 心肌梗死后随访研究

国外11项研究前瞻性随访了约 4,000例近期诊断心梗的患者， 平均 随访时间12个月(范围 6-24月; 1项研究中达7.9年)

在近期心梗的患者中

抑郁症的发生率: 16-20% 抑郁症状的发生率: 17-47%
(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001)
行为学机制
行为学机制


抑郁症患者受其症状支配而出现一些不利 于心脏的行为，如活动减少、肥胖、饮食 不规律，自理能力下降、对心血管疾病治 疗依从性差、吸烟，这些都可加重冠心病。 肥胖、代谢综合征、感情上缺乏支持，心 梗后来自工作、社会、经济上的压力，可 以使患者抑郁症加重。
基因机制
基因机制

澳大利亚和新西兰精神病学杂志
Nicolas J. C. Stapelberg , David L. Neumann , David H. K. Shum ,Harry McConnell , Ian Hamilton-Craig
冠心病和抑郁症相互作用机制




行为学机制 基因学机制 免疫机制失调（炎症因子） 血小板聚集功能异常和血管内皮功能障碍 多不饱和omega-3游离脂肪酸缺乏 自主神经机制

现有的研究证实抑郁症会使冠心病病人的 再发心血管事件的发生率和死亡率增加。 冠心病人群中患抑郁障碍的机率为健康人 群的3倍。
Schulman J, Shapiro P. Depression and cardiovascular disease:what is the correlation ? Psychiatric Times 2008; 29:41. R ozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy . Circulation 1999; 99:2192 – 2217.
冠心病合并抑郁 心肌梗死后随访研究

合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡率:

平均相对危险度: 4.1 (范围, 2.3 - 7.5) 多数死亡风险发生在心梗后最初6个月 死亡危险似乎与抑郁严重度成正比 存在其他危险因素（如低左室射血分数）时, 即使轻度的抑郁 症状 (贝克抑郁报告单（BDI < 10）)亦显著增加死亡危险
炎症因子机制


Tracey提出神经炎症反射的假说，刺激迷 走神经可以减少炎症因子的释放，以抵抗 体内的炎症反应。 Empana 等人发现调整了炎症因子的水平 后冠心病仍和抑郁症存在相关性。这提示 炎症反应不是冠心病和抑郁症相互作用的 的唯一机制。
血小板聚集功能异常和血管内皮功 能障碍
血小板活化
Βιβλιοθήκη Baidu



通过活化，血小板分泌五羟色胺（5-HT）,其作用 于5-HT受体促进血小板的聚集，引起动脉收缩。 研究证实抑郁症患者其5-HT受体明显增多，这就 改变了抑郁症患者体内的血小板的反应性及活化 程度。 血小板活化可促进血栓形成、动脉闭塞、以及血 管收缩。 血小板也具有某些"炎症细胞"的特性,其活化后释 放的某些炎症介质直接或间接参与AS的形成和发 展。
急性冠状动脉综合征

定义：由于冠状动脉粥样斑块破裂、血栓 形成和冠状动脉痉挛等因素致急性冠脉供 血不足造成急性心肌缺血、损伤、坏死而 产生的一系列临床征象。
发病机制 斑块不稳定 血栓形成 冠状动脉痉挛
冠心病和抑郁症的关系

冠心病合并抑郁症内在的发病机制比较复 杂，炎症反应和(或)免疫紊乱、血管内皮损 害、血小板功能异常以及合并存在多种心 血管危险因素、内在的心理-行为-生物学机 制、自主神经功能异常等，这些因素共同 存在、交互影响，关系复杂。

美国波士顿共入选1305位抑郁患者，7年随访



Ford：抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病 发生的一个独立危险因素。
冠心病与抑郁

冠心病病人的抑郁症状可持续存在或频繁发作，
并与心血管病情进展和急性发作相伴。 Hance（200例）冠心病患者，17％现症重性抑 郁发作，另17％为现症轻性抑郁发作
20
20%
3%
抑郁与冠心病

Frasu等人入选（222）例心肌梗塞的患者，随访12 个月，观察心脏意外(包括不稳定心绞痛、再发心梗、 心脏停搏、致死性心律失常)发生率

重性抑郁、抑郁症状及既往重性抑郁病史均与心脏意外显 著相关。 110例冠心病事件（30例为非致死性心梗，20例致死性心 梗，60例为心绞痛）。 重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。
非心血管疾病发病率

结论：抑郁和疾病的严重性可预测再入院的天数(焦
虑不能预测再入院的天数)。抑郁是预测冠心病患者 再入院天数一个重要指标。
抑郁与心肌梗塞

心肌梗塞患者发病前2、3周内39％有失眠主诉

重性抑郁占相当部分 未达到重性抑郁诊断标准抑郁症状也比无失眠者多3倍。

首发非致死性心肌梗塞的风险因子：过度疲劳、绝 望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍，这些 都是抑郁表现。
患者，抑郁症状较多。

首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的
抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应
而不是对心肌梗塞本身。
冠心病的危险因素
炎症和感染
发病机制--动脉粥样硬化（AS）
1.Ox-LDL损坏血管壁的 内皮细胞，并且让内皮 细胞间隙变大；
2.Ox-LDL刺激单核细胞 游走进入血管壁； 3.OX-LDL被巨噬细胞以 及血管的平滑肌细胞的 吞噬，形成泡沫细胞； 4.Ox-LDL使上述两种泡 沫细胞坏死崩解，形成 糜粥样坏死物，粥样硬 化斑块形成。
25 未合并抑郁 合并抑郁 16.5% 15 10 6% 5 0 6个月 18 个月
Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.
% 冠心病死亡率
炎症因子机制
炎症因子机制



Appels等人研究证实抑郁症患者体内促炎因子引 起的免疫紊乱可引起冠心病。 目前国内外研究主要集中在：IL-1,IL-2, IL6,TNF（肿瘤坏死因子），CRP。而这些炎症因子 水平的升高已经证实与心衰、冠心病、心梗相关。 动脉粥样硬化是冠心病的病因，而动脉粥样硬化 本身实际上是一个慢性低水平的炎症反应。炎症 因子的升高可引起食欲减退、疲劳、情感淡漠、 回避社交，这些症状正是抑郁症的主要症状。
抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、 极其重要的危险因素 相对危险性:
重症抑郁（抑郁症）: 亚临床抑郁:


4 - 4.5
1.5 - 2
(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)
评价抑郁是冠心病危险因素的相关 的研究
国内冠心病抑郁发病率

心肌梗塞45％ 冠心病40 ％

轻度抑郁为30％，重度抑郁为15％

白求恩医科大学附属医院对98例冠心病
患者情绪障碍调查

80％以上的患者有不同程度抑郁
抑郁症是发生冠心病的危险因素之一

国外13个独立的研究，超过40000个健康志 愿者，10年（平均10年，4－37年）随访