肾输尿管结石病历模板

肾输尿管结石病历模板
————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：
姓名:**** 性别:男
年龄:6１岁民族:汉族
住址：***＊婚姻：
出生日期:１956.０５证件号码: *＊＊**
工作单位:暂无职业:-
详细地址:***** 联系电话:－
联系人:*＊＊* 关系:本人
入院日期:2０1７-5-2 病历完成日期:2017－5－2
病史申诉者:本人可靠程度:可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉：右下腹疼痛３天，加剧2小时。

现病史:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。

并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。

为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。

患者于入院２小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。

患者自发病以来，神志清,精神差,饮食一般，小便频数,大便正常。

体重无明显减轻。

即往史:患者平素身体健康。

否认有“结核，伤寒”等传染病史。

无手术外伤史；无输血及献血史;无药物过敏史。

个人史：生于原籍,无长期外地居住史,无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。

婚姻史:适龄结婚，配偶与子女均体健,家庭夫妻和睦。

家族史：父母健康;否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查
T 37.0℃ P 64次／分Ｒ１8次/分ＢＰ１30/80mmHg
发育正常,营养良好，卷曲体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音，无浊音及实变。

两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性（＋），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查
腹软，右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性(+)，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。

辅助检查
血常规:RBC 3.9６×1０12/L WBC 6.8×１09/L Hb 123ｇ/L PＬT：１83×1０9/L。

尿常规：WBC(+);RBC(＋)腹部彩超示：１.肝内稍高回声;2.双肾小结石并右肾轻度积水。

心电图示：心电轴正常。

初步诊断:1．输尿管结石
2.肾结石
医师:
首次病程记录
2017-0５-０2 １1:00
患者＊***,男６1岁,以“右下腹疼痛3天,加剧2小时”为主诉入院。

患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。

并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解，量少。

为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。

患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。

患者自发病以来，神志清,精神差，饮食一般,小便频数，大便正常。

体重无明显减轻。

查：T 37.0℃ P 64次/分Ｒ 18次/分 BP 130/80mmHg。

发育正常，营养良好,卷曲体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音,无浊音及实变。

两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心界无扩大，心率64次/分，心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性（＋)，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。

专科检查:腹软，右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性(＋)，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

辅助检查:血常规：RＢC 3.96×10１2/L WBC ６.8×109/L H ｂ１23ｇ/L PLT:183×1０9/L。

尿常规:ＷBC(＋);RBC(+)腹部彩超示:1.肝内稍高回声；2．双肾小结石并右肾轻度积水。

心电图示:心电轴正常。

初步诊断：１．输尿管结石２.肾结石。

诊断依据:1．根据主诉及现病史；２．右侧小腹绞疼,放射至同侧会阴伴尿频;2. 尿常规：W ＢC（+);RBＣ(＋）；３．根据B超显示。

鉴别诊断:诊断明确,勿需鉴别。

诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查;２.积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利尿通淋排石；４.支持及对症疗法。

医师：
2017-０５-0３８:００
今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。

查体:体温正常，神志清，精神一般,生命体征平稳，心肺功能无异常,服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。

余无不适。

继续抗炎治疗。

医师：
201７-05-5 8:00
今日查房,患者自诉腰部胀痛不适,下腹疼痛缓解。

查体：体温正常，神志清,精神一般，生命体征平稳,心肺功能无异常,服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。

余无不适。

医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。

医师:
2017－05-８8:0０
今日查房,患者诉腰部胀痛不适,下腹疼痛较昨日好转。

查体:体温正常，神志清,精神一般,生命体征平稳，心肺功能无异常，服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般,大便正常，小便次数较多。

余无不适。

继续抗炎治疗。

医师：
20１７-０５－11 0９:３0
今日查房,患者诉腰痛,下腹疼痛症状消失,伴随症状亦消失。

小腹未再有胀痛感。

查体:体温正常，神志清,精神尚佳，生命体征平稳,心肺功能无异常，肝脾肋下未触及,腹软无压痛，睡眠改善，二便已正常。

患者病情恢复顺利,办理出院手续。

医师:
出院记录
姓名:＊＊** 入院日期：20１7-05－02
性别:男出院日期:2０17－05－11
年龄:61岁住院天数: 9天
入院情况:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。

并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。

为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。

患者于入院２小时前,突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。

患者自发病以来,神志清,精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。

体重无明显减轻。

血常规：RBＣ 3.９6×1０１２/Ｌ WBＣ 6.8×1０9／ＬＨb 123g/L PLT:183×１0９/L。

尿常规:WBＣ(+）;ＲBC（+）腹部彩超示：１.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。

心电图示：心电轴正常。

入院诊断：1.输尿管结石2．肾结石
诊疗经过:患者入院后完善各项相关检查;积极给予抗炎、解痉、止痛治疗；中成药活血化瘀,利尿、通淋、排石。

以及支持对症等疗法等综合治疗后,临床症状体征基本消失,恢复之中,于今日9时出院。

出院诊断：1．输尿管结石2.肾结石
出院医嘱:1．清淡饮食;
2.多饮水多活动；
３.不适随诊。

医师:。