常见不合理用药案例解析

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氨基糖苷类注意事项
对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞 作用。 上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。不 宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药。 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用 药期间停止哺乳。 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞 剂或强利尿剂同用。 不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。
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使用头孢菌素注意事项
禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素 过敏性休克史的患者。 一旦发生过敏反应，须立即停药，抗过敏治疗。如发生过 敏性休克，须立即就地抢救。 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中 度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整 剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的 肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预 防出血； 可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应 避免摄入含酒精饮料。
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红霉素注意事项
禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用。 肝功能损害患者需减量并定期复查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 妊娠期患者用克拉霉素时，应充分权衡利弊。哺乳 期患者用药期间应暂停哺乳。 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完 全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓 度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。
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临床上，不合理用药时有发生， 轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者 使病情加重或导致药源性疾病，甚至死 亡，不合理用药可以说是医疗质量和医 疗安全的重大隐患。
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手术预防用药选择
手术 抗菌药物选择
颈部外科（含甲状腺）手术
乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术
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案 例 1
患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检 查：体温38℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺 呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感 染并热性惊厥。
给予：
①头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴， 2d；
②换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100m l，静滴，bid，6d
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硝基咪唑类注意事
禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患 者用药期间应停止哺乳。 神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝病患者应减量应用。
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喹诺酮类药物注意事项
对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 避免与制酸剂、含钙、铝、镁等金属离子的药 物同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病 的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程 度减量用药。 可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂 等，并偶可引起心电图QT间期延长。
第一代头孢菌素
第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素； 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲 硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 可加用甲硝唑
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手术预防用药选择
手术 抗菌药物选择
肝胆系统手术
泌尿外科手术 一般骨科手术
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定 术、脊柱融合术、关节置换术)
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β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂
用前必须详细询问药物过敏史并进行皮肤试验，对 同类药物过敏者或同类药物皮试阳性患者禁用。任 一成分有过敏史者禁用。 有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴 坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素 过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克， 应就地抢救。 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾 功能减退程度调整剂量。 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。
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患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。
案 例 2
给予： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d
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患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨 折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝 案 功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、 例 肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术 给予： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 3 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12 d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d
辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd
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案 例 10
男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病 (急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病 (失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、 淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： ①依替米星0.1g，静滴，bid，7d ②呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 ①左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d ②头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d ③西地兰 0.2mg，静注，st -----死亡
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老年患者抗菌药物的应用
高龄患者宜选用青霉素类、头孢菌素类等β 内酰胺 类等毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，应按照正常 治疗量的2/3～1/2给药。 老年患者应尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、 去甲万古霉素等毒性大的药物，有明确应用指征时 在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据 此调整剂量。
0.9%氯化钠注射液250ml＋头孢哌酮舒巴坦钠6.0
g ivgtt qd×7
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抗菌药物按PK/PD参数分类
抗菌药物分类 PK/PD参数 相关药物 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内 酯类、两性霉素B、甲硝唑等
浓度依赖性
AUC/MIC或 Cmax/MIC
短PAE
T>MIC
β-内酰胺类、林可霉素类、红霉 素、利奈唑胺等
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2008年1月28日，王玉明委托兰州法医学鉴定 中心进行伤残等级鉴定，确定为8级伤残。后王玉 明向法院提起诉讼，要求兰州大学第一医院赔偿其 各项损失共计15.40万元，并承担今后继续治疗的 费用。
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法院经审理认为，医院对王玉明实施的诊疗行为不构 成医疗事故，但存在治疗的过程中超时、超量使用抗生素 依替米星属于“用药不规范”的行为，因此，推定医院的 诊疗行为与王玉明健康受损之间存在一定的因果关系。200 8年5月4日，兰州市城关区人民法院作出一审判决，判决医 院一次性赔偿患者王玉明医疗费、误工费等损失总数的30%， 共计2.16万元。 宣判后，王玉明向兰州市中级人民法院提起上诉，二 审的结果是维持原判。
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患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型 糖尿病
案 用药： 例
氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st
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术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d
头孢哌酮舒巴坦钠粉针 3g，静滴， qd，1d
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抗菌药物的联合应用要有明确指征
原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感 染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染，如结核病、深部真菌病。
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氟喹诺酮类药物临床应用
经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染 和社区获得性泌尿系统感染。 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试 验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
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使用青霉素注意事项
无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须 详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过 敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉 痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素 脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性溶液中易失活。
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案 例 8
患者男性，26岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不 醒，送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医 师为其开具处方：
5％葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdri
p qd
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案 例 9
男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开
具了以下处方：
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案 例
患者，男， 12 岁，因“发热、咽痛 1 天”就 诊，初步诊断：化脓性扁桃体炎。 用药：①罗红霉素100mg，口服，bid； ②青霉素80万单位 im，bid；