病情观察与基础护理

特护﹑一级护理质量
等级护理（５分） ①护理标记齐全； ②执行治疗及时准确； ③护理问题明确﹑措施得当； （七知道） ④依护理等级按时巡视病房，及时发现病人病情 变化及护理问题，及时报告医生﹑及时记录． ⑤危重病人严密生命体征及病情变化，观察要有 连续性．
特护﹑一级护理质量
二周到呼唤处置周到 护理服务周 到 三保持 呼吸道通畅 输液管路通畅 各引流管通畅并妥善固定 观察引流物色﹑量﹑性状 一及时 及时消毒更换各种管道
观察恶心与呕吐注意发生次数＼与进食关 系＼有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性 状＼量＼颜色＼气味等，根据需要及时记 录并送检． （五）其它方面观察 如：排泄物观察，饮食睡眠观察＼药疗 后或特殊治疗后反应的观察．
三﹑各类患者观察重点及要求
（一）新入院患者 １﹑初步评估病情的轻重， 确定 重点观察内容 ２﹑注意观察潜在或既发病症 ３﹑注意心理状态的观察
四、观察后的处理
心理状态异常的处理
１严密细致观察心理状态； ２热情诚恳态度，体贴病人，建立良好护患关系； ３及时准确掌握患者心理状况； ４有异常表现者采取措施积极干预．
如：新入院因环境人员陌生－焦虑心理 术前病人担心手术－恐惧心理 肿瘤病人－轻生欲望心理表现
基础护理—护士的专业内涵 基础护理具有丰富的科学知识内涵； 是护士观察病情的最好途径； 是护士与病人沟通的最好桥梁； 是护理服务精神的最直接体现；
５
步态 走动时所表现的姿态． 某些疾病表现特征性步态改变． 如 佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良 先天性髋关节脱位
身体左右摇摆
蹒跚步态（鸭步） 醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。 突然步态改变：病情变化征兆之一
6、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察 观察颜色 、弹性、 温度、 湿度及有无皮疹、 水肿、出血等。 如：贫血—皮肤苍白； 休克—皮肤苍白湿冷； 肝胆疾患—巩膜黄染； 严重缺氧—口唇、指（趾）段发绀； 脱水—干燥弹性减低； 造血系统—皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等； 肾脏疾患—全身水肿； 右心衰—下肢水肿
特护﹑一级护理质量
卧位 意识不清病人加床挡； 易发生意外者应向其讲明注意事项； 体位舒适，符合医疗护理要求； 保持良好功能位并了解目的．
特护﹑一级护理质量
床单位 平整无碎屑，无血渍污渍． 临床班－整理床单位内容包含……？ 观察病情－重点病人的观察连续性﹑口服药 是否落实服药到口﹑卧床病人翻身叩背﹑检 查病人床单位是否整洁﹑平整﹑皮肤受压部 位有无问题？床上被动肢体活动﹑卧位舒适？ 晨晚间护理到位与否？….
Ｂ胸骨凹陷等 不良：黏膜皮肤干燥，弹性↓皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋间
Ｃ 中等：介于两者之间
（２）常见营养异常状态 １）营养不良：摄入↓消耗↑→消瘦（疾病） 体重（Ｗ）＜标准Ｗ１０％ ２）肥胖：摄入＞消耗→脂肪积存 内分泌 家族 环境 运动 精神等因素
入院评估：病人营养状况 入院期间观察营养指标等 测Ｗ 身高….
睡眠状态能呼醒，能正确回答问题
（２）意识模糊：意识水平轻度下降
状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡．
对周围环境漠不关心，
（３）昏睡：接近于不省人事意识状态， （４）昏迷：严重意识障碍 分三种：轻度﹑ 中度﹑重度昏迷
处于熟睡
１）轻度昏迷： 意识大部丧失，无自主运动，对周围事 物及声﹑光刺激无反应，对强刺激（压眶上 缘） 痛苦表情及躲避反应． 角膜反射﹑ 瞳孔对光反射﹑吞咽反射﹑眼 球运动等可存在． 生命体征一般无变化，可有大小便潴留或 失禁．
２﹑咳嗽：
无伴随症状等
发生的急缓 性质 有无时间规律 与气候关系 有无职业与环境影响，有
３﹑咳痰与咯血：是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色
气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔 鼻腔牙龈等处出血．大咯血与呕血相区别
4﹑恶心与呕吐：常见原因三种 反射性 中枢性 条件反射性
（二）生命体征的观察 包括对T、P、R、Bp观察….. （三）神经精神状况的观察 1、意识 意识障碍：凡影响大脑活动的 疾患均会引起不同程度的意识改变
表现：兴奋不安﹑思维紊乱﹑语言表达能力减退或失常﹑ 情感活动异常﹑无意识动作增加等
意识障碍程度分为： （１）嗜睡：最轻的意识障碍，
和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡． 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间﹑地点﹑人物的定向力完全或部分障碍
为诊断疾病和制定治疗护 理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转 归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症， 防止病情恶化
２病情观察要求
爱岗敬业，高度责任心同情心； 加强专业理论学习，具备广博的专业理论知 识基础，为及时﹑准确的观察﹑判断病情打 好基础． 主动利用一切机会，做个有心人． 培养高度职业敏感性，细致准确观察病情． 针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面． 认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特 殊病情变化时及时通知有关人员．
三﹑各类患者观察重点及要求
（二）老年患者： １ 注意观察症状＼体征不典型的病情． ﹑ ２ 有无心脑及心血管意外 ３ 观察并发症 ４ 观察与疏导心理问题
三﹑各类患者观察重点及要求
（三）危重患者：全面、连续、细致 特点：机体代谢功能严重失调，病情重﹑ 复杂﹑变化快 威胁生命 重点观察：生命体征、相关症状体征。 尽早发现 抢 预见病情变化 救 及时采取预防、应急措施 生命
基础护理—护士的专业内涵
协助病人实现生存﹑生理需求的方法，构 成了基础护理的技术﹑技能； －技术操作的难度可低于手术配合 －低于专科护理等技术； 对于病人康复，提高危重救治成功率 降低死亡率是至关重要．
基础护理技能始终是不可生疏的基本功
技能：护理技术和能力 为病人提供良好的就医环境、生活服务、 完成常规治疗等——基护范筹 基础护理 专科护理的基础 是病人诊断治疗中不可缺少的环节
四、观察后的处理
重要病情变化的处理
发现病情恶化、严重并发症征象或先兆时， 及时告知医生，同时继续严密观察病情，安 抚患者情绪，并积极给予处理。如；给氧、 建立静脉通道、准备急救用品等。
四、观察后的处理 紧急病情变化的处理
突发心脏骤停、呼吸停止等紧急病情变 化，护士当即立断采取必要应急措施….？ 同时设法通知医生，到场后按医嘱配合医 生进行抢救。 详细记录抢救过程中的各项措施及病情 变化 ? 观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。
面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者
病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷， 见于大出血﹑休克﹑脱水﹑急性腹膜炎等
４.姿势和体位 姿势是指举止的状态．健康成人躯干 端正，肢体动作灵活适度． 体位是指患者在卧位时所处的状态， 体位对某些疾病诊断具有一定的意 义． 如：
３ 心理状态 包括：患者思维能力﹑ 语言和非语言行为﹑异常 情绪﹑情感反应等． 如：有无记忆力减退， 思维混乱，反应迟钝，语 言行为怪异等情况，有无 焦虑﹑忧郁﹑恐惧﹑绝望 等情绪状态．
（四）常见症状观察 １﹑疼痛：
似发作 有无牵拉痛等
部位 急缓 性质程度 持续时间伴随症状 与体位按压关系既往有无类
护士不做基础护理工作，实践能力如何提高？ 一个学科能不能存在是以社会需要为前提的； 一个学科能不能发展是需要社会来认可的； 站在满足人们健康需求和学科发展高度来充分 认识基础护理工作重要性。 ——中华护理学会黄人键
护理质量及护理质量管理
护理质量 是指护理工作为患者提供护理技术和 生活服务的效果﹑优劣程度. 是衡量护理人员素质﹑护理领导管理 水平﹑护理业务技术和工作效果的重 要标志.
三﹑各类患者观察重点及要求
危重患者观察病情应全面、连续、细致 按等级护理质量要求 各班次治疗护理全过程的观察 护理记录及时、客观、准确、完整简要
四、观察后的处理
一般病情变化的处理
职责范围内适当处理以减轻或解除患者痛苦。 同时将经过口头或书面的形式告知医生，也可 先告知再处理。 如高热、尿潴留 注意：对一般病情变化及处理都要详细记录， 并做好后续的处理效果观察。
２）中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧 烈刺激可出现防御反射． 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼 球无转动． ３）深度昏迷 意识完全丧失，对各种刺激全无反应， 全身肌肉松弛，深浅反射均消失．
谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢 急性活动失调状态． 表现：意识模糊 定向力丧失，感觉错乱 （幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱． 可发生于急性感染的发热期 药物中毒 （颠茄类药 急性酒精中毒）代谢障碍 （肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾 患．有些谵妄患者 昏迷状态
２ 瞳孔
病情变化重要指征
两侧瞳孔形状﹑位置﹑边缘﹑大小﹑反应等 正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直 径２－５mm，对光反射和调节反射两侧相等． 双侧瞳孔缩小＜ ２ mm 有机磷 吗啡中毒 单侧缩小 同侧小脑幕裂孔疝早期． 两侧扩大＞５ mm 双侧小脑幕裂孔疝， 枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等． 单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝． 危重患者突然扩大，提示病情急剧变化
预防压疮
泡沫垫 气垫 水床 纤维垫 楔形垫 凝胶
使用支持物
预防压疮
卫生 保持患者清洁 控制失禁 混合性失禁２倍压疮风险
预防压疮
营养评估 营养支持
预防压疮指导原则
使用压疮危险评估工具，确定危险因素， 采取充分预防措施． 有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力， 预防损伤． 经常翻身，改换体位，鼓励患者活动． 使用减压用具或用品，以及定位装置．减 低压力＼摩擦力＼剪切力对组织的损伤．
护理质量及护理质量管理
护理质量管理目的: 1﹑满足服务对象的需求; 2﹑规范护理人员行为; 3﹑有利于管理者发现问题,进一步改进工作; 4﹑为教育者提供有针对性的在职教育的理论 依据; 5﹑为医院节省资金﹑降低成本﹑提高经济效 益.
护理质量管理原则
“患者第一” “预防为主” “事实和数据化” “以人为本,全员参加” “质量持续改进”
病情观察与基础护理
前 言
护理工作重要内容之一 及时准确地观察病情 诊断 治疗 护理 预防并发症提供依据 熟悉病情观察内容 各类患者病情观察重点 工作实践中努力培养自身
能力
有目的 有意识 主动观察
一﹑病情观察
启动感觉器官及应用辅助工具， 有目的﹑有计划了解患者生理﹑病 理变化的知觉过程．
１病情观察目的
二﹑病情观察内容和方法
（一）一般状况的观察
１﹑发育 以年龄 智力 体格成长状态
三者之间
关系判断 判断指标：头长＝身高的１／７ 胸围＝身高的１／２ 双上肢展开的长度＝身高，坐高＝下肢长度
（一）一般状况的观察
２营养状态 皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉发育情况综 合判断． 一定时间内体重变化观察 （１）营养状态等级 Ａ泽等骨性标志明显 良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润
３ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
面容与表情 急性面容：
面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎＼疟疾等
慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡．慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化 贫血面容： 甲亢面容： 二尖瓣面容： 满月面容：
面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血 面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁， 面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病