危重病人各生命体征的病情观察与护理ppt课件

8）肝病面容
9）伤寒面容
10）苦笑面容
11）面具面容 12）粘液性水肿面容
13）肢端肥大症面容
4．体位：主动体位、被动体位、被迫体位
5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。
醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
共济失调步态：见于脊髓痨患者。
慌张步态：见于震颤麻痹患者。
跨阈步态：见于腓总神经麻痹。
剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。
间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。
6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱
皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。
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皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化 7、呕吐物：
时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状 8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。 二、特殊系统的观察 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察
无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。
一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情
危重病人的病情观察与护理
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病情观察的意义
病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为 诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时 间。
病情观察的内容
一、一般情况的观察
1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2．饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。
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意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、
简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达
5）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉 靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测
得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。
中心静脉穿刺置管的用途
危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径
静脉高营养
长期静脉输液或给药
心电图表现如下：
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房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。 提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性 搏动后出现一个早搏称为三联律 3）脉搏：A 节律异常
间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快 不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 脉搏：B 强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。
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4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差
30-40mmHg. 体位影响：立位＞坐位＞ 卧位
部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。 注意：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧
测得数偏低，过松测得数偏高
或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理
反射减弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
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2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类 CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 瞳孔的形状与对光反应
患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综
合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。
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3．面容与表情：
1）急性病容
2）慢性病容
3）二尖瓣面容 4）贫血面容
5）满月面容
6）甲亢面容
7）肾病面容
泵入血管活性药物及高浓度补钾
CVP 意义 正常值及临床意义：5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。
正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼
则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷
2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运 年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。
次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前 心房颤动。