危重病人病情观察PPT课件

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主要内容
危重病人病情观察流程 危重病人病情观察的内容 如何进行评判性思维
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危重病人病情观察流程
查看医嘱单、体温单、护理记录单、危重病记录 单，初步了解病人信息、病情及治疗护理概况
参加交接班，进行床头交接班，认真聆听交接内 容，关注观察要点
进行病情观察，印证交接班信息的准确性及治疗 信息的落实情况
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呼吸
呼吸，应观察呼吸的频 率、节律、深浅度、呼 吸的声音以及有无呼吸 困难、呼吸道梗阻等。
呼吸严重抑制时，可出 现点头样呼吸或潮式呼 吸。
成人呼吸频率超过40次 /min 或 少 于 8 次 /min ， 都是病情严重的征象。
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血压
应注意血压变化的原因、不同部位血 压差异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压观察有特 殊意义。
若 舒 张 压 持 续 高 于 95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高 时低，均为异常的表现。
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生命体征观察的评判性思维
排除主观因素或客观因素的影响？ 生命体征变化性质 引发生命体征变化的原因、诱因 潜在的危险性：退热期的虚脱？高血压危象？合并症？ 是否影响治疗措施的进一步实施？
被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人 安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者
被迫坐位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力， 但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫 采取的卧位如肺心病患者、急性腹痛患者
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体位观察的评判性思维
卧位是否需要改变？ 是否需要关注皮肤受压情况？ 有无坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等迹象？ 有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等 有必要进行翻身、肢体活动的健康指导吗？
休克病人-
肾性水肿病人 17
皮肤与黏膜观察的评判性思维
缺氧病人？（口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、 心力衰竭）
休克病人？（面色苍白，皮肤湿冷） 严重脱水？（皮肤弹性差） 心性水肿？（下肢水肿） 肾性水肿？（多见于眼睑、颜面水肿）
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四、生命体征
生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在患者病 情观察中占据重要的位置
详细分析，评判病情发展或转归 做好反馈与沟通，积极应对病情变化，及时记录
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危重病人病情观察的内容
体位 面容与表情 皮肤与黏膜 生命体征 意识状态 瞳孔 呕吐物与排泄物 各种导管的观察与护理 特殊检查或药物治疗的观察 心理状态及其他
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一、体位
主动卧位：患者能够根据自己的意愿和习惯采取 最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。 见于轻症患者、术前及恢复期患者
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五、意识状态的观察
意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺 乏正常反应的一种精神状态。
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格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动
6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位
5
刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛
4
不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈
3
不能发声 1 刺痛肢伸
2
不能活动
1
GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低 于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
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意识状态的鉴别
分类
临床表现
嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被 唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激 后很快入睡。
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面容与表情观察的评判性思维
病情的缓急？ 主诉与病情是否相符？ 对疾病或者对疼痛的耐受程度？ 对疾病的发展、预后的接受及配合程度？ 护患沟通的起点：疾病与情绪变化可引起面容与表情的变
化
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三、皮肤与粘膜
主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无 出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。
肾上腺肿瘤
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二尖瓣面容 二尖瓣面容
双颊紫红， 口唇发绀， 见于：风湿 性心脏病病 人。
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贫血面容
贫血面容
表现为面色苍白 ，唇舌及结膜色 淡，表情疲惫乏 力，见于各种类 型血病人。
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病危面容
病危面容
面肌消瘦、面容枯 槁，面色苍白或铅 灰，表情淡漠，双 目无神，眼眶凹陷 ，鼻骨嵴。见于： 严重休克、大出血 、脱水、急性腹膜 炎等
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二、面容与表情
急性病容
常见的 几种典 型面容
慢性病容 二尖瓣
贫血面容
病危面容Baidu Nhomakorabea
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急性病容
急性病容
面色潮红，兴 奋不安，鼻翼 扇动，呼吸急 促，口唇疮疹 ，表情痛苦。
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慢性病容
表现为： 面色苍白或灰暗，面容憔 悴，目光暗淡，常见于慢 性消耗性疾病，如恶性肿 瘤、肝硬化、严重结核病 等患者。
危重病人的病情观 察
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1
病情观察的重要性
护理措施
病情观察
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病情观察的概念
病情观察是医务人员在诊疗和护理工作中通过视、触、 嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。
医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、 连续化的过程。
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病情观察的理念
观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求 护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理 都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料， 使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利 于整体护理的实施和提高护理质量。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳 定，机体患病时，生命体征的变化最为敏感
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同 情况的变化
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体温
体温，应观察 温度高低、热 型及其伴随症 状。
若体温低于 35℃ ， 或 突 然升高达 40℃ 以 上 ， 提示病情严重。
发热过程与表
现
体温上升
期：疲乏
无力、皮
肤苍白、
干燥无汗、
畏寒，甚
至寒战 -
发热过程 与表现
（不测体 温情况下 识别病人 体温状况）
高热持续期： 面色潮红、皮 肤灼热、口干 舌燥、呼吸脉 搏增快、头疼 头晕、食欲减 退、全身不适、
软弱无力
退热期：大 量出汗、皮
肤潮湿
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脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。
如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病情有变化。