美国医院管理模式及其特点

美国医院管理模式及其特点

美国医院管理模式、特点及启示

一、美国医院的体制分类

美国医院根据所有制形式可划分为非赢利性所有制和赢利性所有制医院。

（1）非赢利性医院。多由政府或慈善组织建立。通常由理事会进行经营，他们是医院行政官、医师和社区领导者的代表。理事会和行政官们负责满足社区的地方性需求。非赢利性医院不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。所有社区医院的五分之三是非赢利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务。

一般来说，非赢利性医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。

（2）赢利性医院。多系企业或个人投资性医院。医院的首席执行官由持股者进行选举。赢利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人作出交代。因此，这些医院的领导面临更大的压力。从另一方面讲，对所获取的利润可以自主进行分配，其中包括给予管理层和雇员优先认股权和给持股者分红。

二、美国医院的管理模式

在组织管理体制上大多数实行董事会。董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是：①聘任和考评医院的主要行政负责人；②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。

在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2－3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。

医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。下设2－4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导，分别分管护理和医技服务；下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导，分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医院的院务委员会，讨论决定医院重大的行政事宜。

医院设立管理委员会，有两个执行委员会：①医疗执委会下设诸如：内科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会、质量控制委员会、医疗资

（7）精通管理的领导班子。美国医院院长和其他管理人员不论来自医师，还是学习或从事其他专业的，一旦能聘为医院管理人员，都要以医院管理作为第一职业，不但在上岗前要接受管理专业的培训或学位攻读，而且要每年定期轮训，所以，院长及其他管理人员基本上都具备医院管理的素养，懂得医院管理的规律，懂得或一般懂得医学知识，懂得有关法律，懂得医院经营之道。在医院发展实践中，他们懂得如何减少重复建设，避免盲目投入，懂得以较少的投入去获得最大的效益。

四美国医院管理现状

1 人事管理

医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外，医师通常不是医院的雇员，医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生，医师在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准。

2 医师薪酬管理

美国医师薪酬主要有3 种方式：按服务付费（fee-forservice,FFS）、按人头付费(capitation) 和工资支付(salarypayment)。按服务付费是根据具体的服务项目向医师或相关服务提供者支付相应的报酬。按人头付费是根据医师诊治的患者数量支付报酬，不考虑个体服务量和服务水平。工资支付是指受雇于某一医疗系统或健康计划的医师得到的固定报酬，不考虑医师所提供的服务。以上3 种支付方式都会诱导一定的不良医疗行为，如：按服务付费方式鼓励更多或更高价的服务，这些服务导致了不必要的医疗活动，从而产生过高的医疗花费；而按人头付费方式可促使医师提供少量的服务或仅治疗简单患者而获得较高的报酬；单纯的工资支付方式则会降低医疗产出，如果政府补偿不能和医疗产出相联系，很难调动医务人员的积极性。

按服务付费（FFS）是传统Medicare 系统中最主要的薪酬支付方式，该薪酬体系主要根据“以资源为基础的相对价值”评估体系设计，就是采用以资源投入成本支付取代以收

费项目为基础的支付办法，主要取决于两个因素：（1）资源投入相对价值表（RBRVS）。该表设置了大约7 500 个服务项目，每个项目均有对应的“价值”。医师只能从该表中选择服务项目。该体系中医师提供医疗服务所需的资源投入主要有3 种：①医师的工作量：包含工作时间、服务的复杂性即所需的技巧和强度；②医疗项目所需的成本：包括办公室房租、设备折旧、水电、人员工资等；③责任成本：指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。（2）可持续增长系统（SGR）。该系统通过“转换因子”将每个服务项目的相对“价值”换算成具体的美元金额并定期更新价格。SGR 系统力图通过Medicare 每年对医师的支付能力来控制费用的增长，并依据实际花费高于或低于SGR 的允许范围来降低或提高服务价格。

现行薪酬体系存在的问题：

SGR 体系在薪酬调整上基于医师的集体行为，缺乏对医师的直接激励，当他们面对服务数量增加时并不能调整他们的行医模式。实际上，增加了服务项目的

医师能得到更多的补偿，而减少了项目的医师面临收入的降低，并可能在其他医师不减少服务项目时受到处罚。因此，改革现有的医师薪酬支付体系，遏制过度医疗、提高服务效率、控制医疗成本、增进医师间的合作和责任分担是降低美国医疗投入增长的关键。

医师薪酬体系改革的几种模式

美国医师薪酬体系改革的目标是：增加经济激励、改善组织性医疗服务体系、加强初级医疗保健的稳固性。

2.1 按绩效付酬（Pay-For-Performance, PFP）

美国医学研究委员会（IOM Committee）建议Medicare 可以采用以下方法来实现PFP 项目的目标：

（1）建立奖金池，主要经费来源于现有的基金，提取一

部分分发给在医疗质量、中心护理、效率等方面绩效突出的

医师。

（2）对绩效优良和有进步表现的医师给与奖励。

（3）向医疗提供方和患者提供便于理解的、有用的绩效

2.2 按治疗事件支付（Episode-Base Payment Approach， EBPA）

EBPA 是一种与捆绑式支付和治疗过程有关的混合支付方式[7]。治疗事件是指在过去的一段时间内，建立在某一特定条件或程序上、由不同供方提供的一系列医疗服务。支付者根据一段时间内（或一个治疗事件内）医师（单独或合作）提供的一个或一系列服务支付固定的比率，并根据治疗效果的评估调整支付比例，该定额费用涵盖了整个治疗事件中各种服务的预期成本，而疗效评估也促使医师提供适宜服务。此外， EBPA 对多个供方混合治疗的病人更为敏感，可以促进供方更加积极地分担患者的治疗责任和有效地协调治疗过程，这种支付方式看重的是治疗结果，而不是数量。

2.3 责任性医疗组织（Accountable Care Organizations, ACOs）

ACOs是一种将支付补偿与医疗质量和成本控制相结合的薪酬改革模式。不同专业的执业医师自愿组合成立医疗组，为指定的患者群提供服务。在这一体系中，医师通过提高质量和严格控制人均花费来获得结余，而结余部分则作为医师的薪酬。ACOs组织在质量、适宜性和效率上对患者和第三方支付负责。ACOs 模式是一种比较灵活的薪酬模式，它的3个主要原则如下。

（1）由医务人员领导的组织，有很强的全科医疗基础，为医疗质量、连续性医疗的总人均花费负全部责任。

（2）医师薪酬与医疗服务质量的提高和总费用的降低直接相关。

（3）有可靠的、逐步完善、成熟的绩效评估手段支持质量改进并从中得到结余。

2.4 以患者为中心的医疗之家（Patient -Centered MedicalHome， PCMH）

该组织的薪酬模式除了原有的按服务付费外，还对初级保健医师在完成促进合作医疗及医疗信息技术投资等方面的工作提供额外的月薪。医师薪酬反映出医疗之家为病人所提供的附加价值。

3 美国医院的经营管理

第一个特点就是美国医院经常组成医疗健康系统, 由一家大的医院为首,

联合不同等级的医院所构成。医院与医院之间有很强的互补性,因为它们的床位、规模和专业特色都不一样,可以自行发展自己特有的专业。医疗资源方面体现了资源共享，在系统内部进行调配，这样也就形成了转诊制度。第二个特点，竞