美国健康管理综述

美国健康管理综述

张骞健康客BLOG

•美国健康管理起源和发展

•美国健康管理服务体系

•美国健康管理服务内容

•美国健康管理现状

•美国健康管理成果

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一、美国健康管理起源和发展

20世纪50年代，美国的保险业提出了健康管理的概念。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些可能成为高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，他们采用健康评价的手段来指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以增进健康，大大降低医疗费用和减少赔付，从而为保险公司控制了风险，为健康管理事业的发展奠定了基础。

1969年，美国政府出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。正是尼克松政府降低了医疗保健中的政府职能，将之推向市场，使原来单一的健康保险赔付担保转变为较全面的健康保障体系，并于1971年为健康维护组织（Health Maintenance Organization），简称HMO）提供了立法，特许健康管理组织设立关卡，限制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。

如今，健康管理组织也统称为“管理医疗模式（ManagedCare）保险制度”，终于取代了美国部分的医疗保险。上世纪90年代，企业决策层意识到员工的健康直接关系到企业的效益及发展，这种觉悟使健康管理第一次被当成一项真正的医疗保健消费战略，企业决策层开始为员工健康的投资，取得了不错的经济效益。

美国企业非常重视健康投资，其中医疗保险起决定性的作用。如果老板有500个员工。今年有10个员工中风，明年有6个员工心肌梗死，保险公司肯定会提高公司的医疗保险费。我们知道，保险公司是不可能光做赔本买卖的。流行病学研究已经证明，中风和心肌梗死是可以预防的。于是，就有人看到了商机。健康管理公司也就应运而生了。比如说，健康管理公司在分析了公司的医疗保险费用情况后，就会提醒企业负责人：

我们注意到：你的公司已经连续3年每年医疗保险都涨了10万美金。这样长期下去，有一天，贵公司的利润将会完全被医疗保险的费用所抵消。我想，你是不希望看到那一天到来的。我们健康管理专家，可以帮助你解决医疗保险费用不在继续上涨。当然我们不会提供免费午餐。我们要收取一定的管理费用，还要您的配合。

企业老板一旦明白了健康管理的概念，就会雇佣健康管理公司来帮助自己解决因医疗保险费用上涨而导致的公司生存发展问题。

健康管理公司将怎么做？为健康的员工提供有针对性的预防措施来促进员工健康，减少员工生病的机会。为已有慢性病的员工提供有效的慢性病管理计划，防止慢性病恶化。首先，健康管理公司会在公司做一个员工健康状况调查，并通过其他途径收集资料，建立公司员工的健康疾病档案。通过疾病档案确定员工的主要健康危险因素。然后，有针对性地开展各种健康管理活动。通过一系列的预防措施，还可以减少甚至消灭员工中的中风和心肌梗死发生率。

现在，美国越来越多的企业已经认识到员工健康的价值，认识到花在员工健康上的钱是投资而不仅仅是开销。

二、美国健康管理服务体系

健康管理在美国形成了一套完整的、较科学的服务体系。她将“医院—医生—保险公司”等医疗机构组成一个医疗资源网络，健康管理组织会为医院、医生等医疗提供者支付一定的酬金，使他们的医疗收费标准比平常至少低20%。而这些方面将通过健康管理组织的庞大用户群来保证病源的数量相对固定，以及医疗资源的优化组合而得到补偿。这种计划因为使医疗费用得到节省而刺激用户加入健康管理组织成为这个网络中的一部分。

一些健康管理计划会要求用户选择初级保健医生（Pri-marcy-Care Physician）。初级保健医生的角色在于需要更专业的医疗服务时，初级保健医生还可以推荐有信誉的专业医生。在健康维护组织（HMO）计划中，享受专业服务，必须经初级保健医生的同意。

美国的健康保障计划通常表现为赔付担保类计划和健康管理类计划。这两类计划的不同之处在于：对于任何健康计划，都有一个基本的保证金，那就是个人或是其老板所要付的，通常是指每月所付的健康保障费用。另外，常常还有其它个人必须支付的费用。在考虑任何计划时，都需要估算它对于个人及其家庭的总的开销，尤其是当家中某成员患有慢性或严重疾病时，赔付担保类计划和健康护理类计划在某些出发点上就不同。

普遍说来，这两类计划主要区别在于对服务者的选择、额外支付项目、付款方式上的不同。通常，赔付担保类计划提供更多对于各科医生、医院及其它健康服务机构的选择，并且赔付担保类计划通常在收到客户付款后才会支付他们应付的部分。健康管理类计划通过和某些医生、医院或医疗服务机构达成某些协议来提供一定范围内的服务，同时达到为会员降低医疗成本的目的。

总的说来，如果你选择健康管理类计划则会少一些文书类工作及降低花费，而选择赔付担保类，则会多一些对医生及医院的选择范围。很多时候，当两类计划在竞争时，双方都会提供包含对方服务优势的服务。除了赔付担保类计划，还有三种类型的健康管理计划:PPO、HMO、POS计划。

在赔付担保类计划中，你能在任何一家医院或医疗机构就诊，由你自己或医院把帐单转给保险公司，他们会支付其中一部分，通常在他们开始为你支付之前，你还要每年支付一笔费用给他们。大多数赔付担保类计划会为你支付一定比例的“日常保健费用”，一般是规定范围内的80%，如超出所定范围，则超出部分还由你自己支付。他们一般还会支付医疗实验及处方的费用，但一些预防性护理费用如体检费用，则不会支付。

PPO（Preferred Provider Organizations）计划，最佳提供者组织。一种和赔付担保类计划相似的健康管理计划，它通常和医生、医院或其它医疗机构达成协议，使他们愿意以较低的价格向被保险人提供服务，结果使你的花费比外面降低一些。

另外，在PPO中，你也可以找被推荐的医生(包括计划外的)，但价格较高，你得付超出计划的额外费用。作为会员你去找一位在PPO计划内的医生，还会付一个附加费用，但你的花费是在一个较低价格基础上。同样，你如果去使用计划外的服务，价格也会高一些，且高出部分由你自己付费。

HMO（Health Maintenance Organization），健康维护组织。一种最早期的健康管理计划形式，它向会员提供一定范围的健康服务，包括在每月付费基础上提供预防性护理服务。

HMO有几种形式，如果医生本身是健康管理公司成员或者你要去他们的医疗中心或门诊部找他们，则此类称为职员或群体模式。其它类型的HMO会与有些医生及医疗机构有协议，或者说医生有自己的诊所，则属于个体成员协会或网络模式。

HMO会给你一份医生列表，让你选择一个基础护理医生。他会处理你的健康事务，在需要时你要通过他来联系有关专家。在有些HMO计划中，你看医生不用花钱，但有些HMO 则需要付一定费用。

POS（Point of Service）计划，定点服务计划。许多HMO计划提供一种担保类型的服务称为POS计划。在一个HMO计划内的基础护理医生必须推荐计划内的专家，但作为POS 计划的会员，可以找计划外的医生或专家而同样可以享受优惠。如果是医生推荐的网络外的服务，则此计划会付全部或大部分费用，如果是你自己去找在计划范围内却不属于网络成员的服务者，则你需要付相应的费用。

三、美国健康管理服务内容

1.生活方式管理

关注个体的生活方式可能带来的健康风险和产生的医疗需求，帮助个体做出最佳的健康行为选择。

2. 需求管理

利用远程病人管理方式来指导个体恰当地利用各种医疗服务。

3. 疾病管理

为患者的一种特定疾病提供相关的医疗保健服务。

4. 灾难性病伤管理。

为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供医疗服务。

5. 残疾管理

试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。