牙被动萌出异常的研究进展

牙被动萌出异常的研究进展

【摘要】露龈笑系不完美笑容，主要表现为自然笑时牙龈暴露过多。造成露龈笑的原因较多，在临床上，最容易被忽略的原因为牙被动萌出异常（ape）。ape系指牙被动萌出过程未完成致过多的牙龈覆盖在釉质表面造成的一种临床短冠状态，可通过规范的牙周手术得以纠正；然而，要想获得一个令医患双方都满意的集美观、生物和稳定于一体的治疗效果，仔细区分引起露龈笑的各种原因至关重要。本文就ape及其分型和流行病学，ape的临床诊断，ape

的治疗及相关的美学要素，组织的愈合等研究进展作一综述。

【关键词】牙；被动萌出异常；露龈笑；牙冠；延长术；前牙；美容

【中图分类号】r622

【文献标志码】a

露龈笑系指人在自然笑时上唇下牙龈暴露过多，系不完美的笑容。有关露龈笑时牙龈暴露的量各文献报告不一。一般认为在自然笑时，牙龈暴露的量不应超过1.5～2mm；ker等则认为，普通人更偏爱上切牙被上唇覆盖2.1mm，而±4mm都在可接受的范围之内。性别因素可能对牙龈暴露量有一定的影响。gul-e-erum等发现，理想的牙龈暴露量在男性为0mm，在女性为2mm。造成露龈笑的原因较多，包括牙被动萌出异常（altered passive eruption，ape），上唇过短，上唇活动度过大，牙槽骨过度发育，上颌骨垂直向发育过度。在诸多露龈笑因素中，牙ape常常被临床医生所忽略。

1 ape及其分型和流行病学

1.1牙萌出过程

在正常的情况下，龈牙结合部（dentogingival junction，dgj）的位置靠近釉质牙骨质界（cemento-enamel junction，cej），龈缘覆盖少许解剖牙冠；然而当牙萌出过程异常时，龈缘常位于解剖牙冠冠方且远离cej，从而造成一种临床短冠状态，这种短冠状态称之为牙ape。众所周知，牙萌出分为主动萌出阶段（牙（牙合）向萌出到口腔中）和被动萌出阶段（覆盖在牙冠表面的软组织根向迁移至cej）。steedle等则将牙主动萌出分为滤泡形成阶段、破龈前萌出阶段、破龈后萌出阶段、青少年（牙合）平衡期、青春期萌出阶段和成年后（牙合）平衡期共6个阶段。牙萌出与对颌牙建（牙合）后主动萌出暂时停止。人随着青春发育期的到来，全身骨骼进入快速生长阶段，其面部主要表现为上下颌骨的快速生长。为了适应颌骨的发育，牙再次萌出。该阶段持续2-3年，直到18岁左右再次建立稳定的（牙合）关系。

牙在人的一生中都保留主动萌出的潜能。牙被动萌出一方面伴随着牙主动萌出过程发生，另一方面则发生于牙主动萌出完成以后。根据dgj相对于cej的位置关系可将牙被动萌出分为dgj位于釉质上，结合上皮同时位于釉质和牙骨质上，结合上皮全部位于牙骨质上，结合上皮和龈缘都位于cej的根方共4个阶段。其中，第4阶段为病理性的，发生在牙龈退缩使牙根暴露或有牙周附着丧失时。一般认为，在成年人的牙齿完全萌出时，结合上皮的冠方位于

或接近cej，龈缘覆盖釉质1mm左右。

1.2ape

各种原因导致的牙被动萌出过程未能完成即称之为ape。有关ape的描述较多，通常被描述为：“在成人个体中，dgj位于解剖牙冠上远离cej且偏（牙合）方的位置”，但迄今尚缺乏明确的诊断标准。为了明确诊断，有3个要素需要考虑：1）覆盖在牙冠部分的牙龈的量化评估；2）ape的临床表现；3）年龄因素。由于牙主被动萌出过程持续时间较长，因此在儿童和处于青春期人群，过多牙龈覆盖牙冠的现象较常见。morrow等认为，牙被动萌出发生于人的整个青少年期，直到19岁左右完成；silberberg等则认为，人的牙被动萌出可持续到20岁以后。有多少牙龈覆盖牙冠才能诊断为ape？有报道称在上前牙，牙龈覆盖20％的解剖牙冠可以诊断为ape；健康的牙龈应没有炎症存在，龈缘为刃状且附着在cej冠方0.5～2mm的位置；因此，当龈缘位于cej冠方大于2mm的位置时，在排除牙龈增生和炎症的情况下可考虑为ape。ape的典型临床表现是露龈笑和临床短冠。

1.3ape分型

coslet等根据膜龈联合和牙槽嵴顶的位置关系将ape分为两型，又根据牙槽嵴顶相对于cej的位置关系将二者分为两个亚型。1型为牙龈缘位于cej的切缘方，角化龈的量充足，此时膜龈联合位于牙槽嵴顶的根方；2型为角化龈的量在正常值范围内，膜龈联合位于cej水平。1和2型还可细分为a和b亚型。在a亚型中，牙槽

嵴顶与cej的距离为1.5～2mm可认为是正常的，因而牙龈纤维能正常埋入牙骨质中；在b亚型中，牙槽嵴顶接近或位于cej。有些学者又将b亚型称为牙主动萌出异常，系牙主动萌出未完成从而影响牙周附着的根向迁移。

1.4ape的发病机制

ape自身暗示了其可能的发病机制，即牙被动萌出过程受干扰致牙被动萌出未完成。ape可能的干扰因素包括牙龈的生物学类型（当牙龈较厚且纤维组织丰富时，牙龈根向迁移的速度就会变慢），牙萌出过程中发生在牙龈上的（牙合）间干扰因素，家族遗传性因素等。当牙槽嵴顶接近或位于cej时，这些因素也会阻碍牙龈的根向迁移，故影响牙主动萌出过程的全身因素也可能成为ape的致病因素。有关ape的具体发病机制尚有待进一步的研究。

1.5流行病学

有关ape在成年人群中的流行病学的报道较少，其原因可能在于目前尚缺乏一种确切的诊断标准。曾有学者对1024名（24.2±6.2）岁的成年人进行研究发现，ape的发病率为12.1％。也有以临床冠宽度与长度的比值大于0.8作为ape的诊断标准，对100名平均25.91岁的成年人进行的研究显示，中切牙的患病率高达83％。这可能与其研究人群中大多数研究对象有正畸治疗史有关。konikoff等发现在接受正畸治疗人群中，ape的发病率为61％～71％。这些研究提示，ape主要发生于年轻人群。至于这些患者是否需要通过手术治疗给予纠正，要视具体情况和患者的要求而定。

2 ape的临床诊断

2.1ape的诊断标准

ape患者典型的临床表现是露龈笑和临床短冠，而有关露龈笑的诊断标准不一。一般认为在自然笑时，牙龈的暴露量超过2mm时可诊断为露龈笑。为了收到理想的美学治疗效果，临床牙冠长度应与解剖牙冠长度接近，即解剖牙冠完全暴露出来或者被少许牙龈覆盖（小于1mm）。解剖牙冠的长度范围较大，magne等曾对146颗体外牙进行测量并发现，中切牙为10.70～13.51mm，侧切牙为8.19～11.51mm，尖牙为9.71～12.941mm，前磨牙为7.66～10.45mm。这些数据可作为评估临床牙冠长度的参考值。当过多牙龈覆盖于解剖牙冠上造成临床牙冠过短时，在排除了牙龈炎症以及其他引起牙龈增生的原因后，即可以诊断为ape。临床上可以通过仔细的牙周检查，根据角化龈宽度和cej相对于牙槽嵴顶的位置关系确定ape的亚型。

2.2ape与其他原因引起的露龈笑的鉴别诊断

由于临床上可引起露龈笑的原因较多，ape只是其中之一，所以在诊断ape之前应进行仔细的临床检查以排除其他疾病。

2.2.1上颌骨垂直向发育过度在静止条件下测量时，面下1／3与面下1／3的高度应相等。若面中1／3高度大于面下1／3时，有可能系上颌骨发育过度，需做头颅定位测量以帮助诊断。上颌骨垂直向过度发育引起的露龈笑，常通过正颌手术辅以正畸治疗给予解决。