呼吸内科教学查房胸腔积液教学教案
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查体：王芳 汇报病史：曹媛媛 收集资料：黄丽、林卫素 PPT制作：李苗苗 2012年9月5日
胸腔积液是指胸腔 中有液体集聚， 出现气喘或呼吸 困难（活动时较 明显）、胸膜疼 痛（胸或背部疼 痛）、发烧、盗 汗、咳嗽等临床 表现
• 病因： • 细菌性感染：例如肺炎、肺结核 • 循环不良 • 充血性心力衰竭 • 肺栓塞 • 肺癌 • 肝硬化
患者一般情况及简要病史
患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛 ，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身 时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入 院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一 步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃 纳可，大小便正常。
既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝 炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天 有胸部外伤史
• 5.一周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血 液中淋巴细胞的分离，建议两周后再行检测
• 6运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响结果
结果判断：阳性结果参照一下标准： 空白对照孔斑点数0-5个时且（抗原A或抗原B孔的斑 点数）-（空白对照孔斑点数）≥6 空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B孔的 斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数）
胸壁，以减少胸廓活动度，减轻疼痛，或遵 医嘱予止痛剂。 2.配合医生做好抗炎支持治疗； 3.嘱患者放松，缓慢呼吸，转移患者注意力， 减轻疼痛，做好心理护理，给予患者心理安 慰 护理评价：患者自述胸痛减轻。
P2.气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、 （2012年8月29日）
护理目标：减轻或消除患者胸闷的问题 护理措施：
• 注意事项： • 1.采集外周血，无须空腹，需用肝素/肝素锂/肝
素钠抗凝，不得使用EDTA抗凝
• 2.采血量要求：2岁以下儿童2-3ml • 其他患者4-6ml • 免疫力低下/受抑制者6-8ml • 3.样本室温（15-25℃）保存与运输，不得冷藏/
冷冻
• 4.样பைடு நூலகம்采集后4小时内送到实验室，8小时内完成 检测
护理评价：患者诉已无焦虑，乐观
P4 有感染的危险 与细管留置、胸膜活检有关
2012年8月31日
护理目标：置管期间无创口感染、肺部感染
护理措施：①.做好胸腔引流后的护理：
②.密切观察病情：注意观察患 者的体温、呼吸、脉搏、血压变 化，注意穿刺处有无渗血渗液
③.严格无菌操作，保持创口干燥
护理评价：置管期间无创口感染、肺部感染
• 9月3日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深44MM，表距17MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距20MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日CT示右侧胸腔包裹性积液
9月4日T-SPOT.TB阳性
诊疗经过
GORDON评估
健康感知与健康管理型态：患者对健康的
理解及对自己健康状况的评价和处理均正
确
营养与代谢型态：营养、体液平衡，有正
常的营养代谢功
能
排泄型态：二便正常、规律
活动与运动型态：ADL评分一级
睡眠与休息型态：睡眠规律
认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感 觉均正常，思维、定向、语言能力均正常
• 自我概念型态：对自己的个性特征、社 会角色、身体特征的认知均正常
P5.潜在胸膜活检细管留置术后并发症 胸膜反应、 气胸、皮下气肿和肺部损伤、出血、伤口血肿等
2012年8月31日 护理目标：在置管期间无并发症的发生
护理措施 病情观察并记录： ①观察患者呼吸频率、深度，有 无气促呼吸困难等症状，若有， 应及时汇报给医生； ②.观察患者穿刺部位情况，观察 有无皮下气肿、渗血渗液的发生， 保持干燥，及时处理
假阴性结果：因感染阶段的不同（如标本是在细胞 免疫发生前获取的）引起的假阴性结果； 少数免疫系统功能不全/疾病的情况，如HIX感染者、 肿瘤患者、儿童等 以及其他免疫学、实验非正常操作的差异
阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌 特异的效应T细胞，患者存在结核感染。 但是否为活动性结核病，需结合临床症 状及其他检测指标综合判断。
T-SPOT.TB结果不能作为单独的或是决定性 的诊断结核病的，因为可能是由于其他 杆菌感染引起的。
谢谢 观赏！
护理评价：置管期间患者无上述并发症发生。
P6.知识缺乏：缺乏疾病、抗结核药物的知识
（2012年8月31日）
护理目标：使患者了解疾病、抗结核药物知识，并积极配合治疗
护理措施： ①.有计划有目的向患者及家属逐步介绍有关 疾病、药物的知识， ②.强调早期、联合、规律、足量、全程用药 的重要性，使患者树立起信心，积极配合治 疗， ③.督促患者及时服药；
8月31日，行胸膜活检及细管留置术
胸腔内注入尿激酶 使用抗结核药物INH、RFP、PZA、EMB 9月2日，拔除细管
9月4日，再次行胸腔闭式引流细管置管 胸腔内注入尿激酶
护理计划
P1 疼痛 与炎症刺激胸膜有关（2012年8月29日）
护理目标：消除或减轻患者胸痛症状 护理措施： 1. 协助患者取患侧卧位，必要时用宽胶布固定
体温的变化。
护理评价：患者诉胸闷减轻
P3 焦虑 与不了解疾病、胸穿操作有关
2012年8月31日
护理目标：缓解或消除患者的焦虑
护理措施： 1. 与建立良好的护患关系： 2. 向患者解释疾病、操作的相关知识，以及抽液 的相关注意事项，消除顾虑，树立患者的信心，耐 心解释患者提出的相关问题，以取得最佳的配合 3. 做好家属的工作，共同配合给予心理支持
1、如有必要，视情况给予低、中流量的持续吸 氧，改善患者缺氧状况
2、嘱患者休息，避免疲劳
3、促进呼吸功能 ①.体位：一般选取半卧位或患侧卧位，减轻胸水 对肺的压迫
• ②.呼吸锻炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸， 减少胸膜粘连的发生。
• ③.缓解胸痛 • 4.病情观察：注意患者胸痛及呼吸困难的程度、
结核诊断新进展
——T-SPOT：准确、可信、快速的结核感染检测
原理：是利用结核特异抗原（ESAT-6,CFP-10），通 过酶联免疫斑点技术（ELISPOT）检测受试者体内是否 存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否 感染结核杆菌（现症感染）的新方法
独特优势： 特异性好（美国FDA数据：特异性97.1%）； 灵敏度高（美国FDA数据：灵敏度95.6%）； 快速简便（隔天出报告结果）
• 角色与关系型态：对生活中的角色行为 及与他人关系感知正确
• 性与生殖型态：已婚，有一子一女 • 压力与应对型态：对压力可适应，有正
确的行为 • 价值与信念型态：有正确的价值观、人
生观
体格检查
T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。 神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。 头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等 颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏 呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺 呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱， 叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及 胸膜摩擦音。 循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前 区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等 消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、 便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等 神经系统体征阴性
• 胸水检查报告单
• 利凡他实验 （+） • 颜色 黄 • 透明度 浑浊 • 有核细胞计数 3600/UL • 红细胞计数 3800/UL • 分叶核百分率 2% • 淋巴细胞百分率 97% • 间皮细胞百分率 1%
化学及特殊检查（阳性检查报告）
④.解释药物不良反应，重视强调治疗效果，以 激励患者继续用药，全程用药，防止治疗失败 而产生耐药结核分枝杆菌。 ⑤.若出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩 晕、耳鸣等不良反应及时与医生联系，不要自 行停药。
护理评价：现患者已对抗结核药物有相对的了
解，能配合我们治疗
• 阶段小结
患者神志清，精神好，呼吸平 稳，右侧胸腔闭式引流细管在位， 通畅，引流出淡血性色液体，胃 纳佳，夜眠安，无胸痛。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、 夜尿增多、颜面水肿等。
造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出 血、齿龈出血等
内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能改变、性格 改变、视野缺损等
肌肉及骨关节系统：无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌 肉萎缩等
神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、 惊厥等
C反应蛋白68.2mg/L 补体C3 1.63 血沉29mm/h
(正常0-8) (正常0-15)
D二聚体2.81mg/L
中性粒细胞百分数0.717 单核细胞百分数0.103
淋巴细胞百分数0.153
• 8月30日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第8肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距16MM，暗区内未见明 显液性暗区
查体：王芳 汇报病史：曹媛媛 收集资料：黄丽、林卫素 PPT制作：李苗苗 2012年9月5日
胸腔积液是指胸腔 中有液体集聚， 出现气喘或呼吸 困难（活动时较 明显）、胸膜疼 痛（胸或背部疼 痛）、发烧、盗 汗、咳嗽等临床 表现
• 病因： • 细菌性感染：例如肺炎、肺结核 • 循环不良 • 充血性心力衰竭 • 肺栓塞 • 肺癌 • 肝硬化
患者一般情况及简要病史
患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛 ，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身 时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入 院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一 步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃 纳可，大小便正常。
既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝 炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天 有胸部外伤史
• 5.一周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血 液中淋巴细胞的分离，建议两周后再行检测
• 6运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响结果
结果判断：阳性结果参照一下标准： 空白对照孔斑点数0-5个时且（抗原A或抗原B孔的斑 点数）-（空白对照孔斑点数）≥6 空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B孔的 斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数）
胸壁，以减少胸廓活动度，减轻疼痛，或遵 医嘱予止痛剂。 2.配合医生做好抗炎支持治疗； 3.嘱患者放松，缓慢呼吸，转移患者注意力， 减轻疼痛，做好心理护理，给予患者心理安 慰 护理评价：患者自述胸痛减轻。
P2.气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、 （2012年8月29日）
护理目标：减轻或消除患者胸闷的问题 护理措施：
• 注意事项： • 1.采集外周血，无须空腹，需用肝素/肝素锂/肝
素钠抗凝，不得使用EDTA抗凝
• 2.采血量要求：2岁以下儿童2-3ml • 其他患者4-6ml • 免疫力低下/受抑制者6-8ml • 3.样本室温（15-25℃）保存与运输，不得冷藏/
冷冻
• 4.样பைடு நூலகம்采集后4小时内送到实验室，8小时内完成 检测
护理评价：患者诉已无焦虑，乐观
P4 有感染的危险 与细管留置、胸膜活检有关
2012年8月31日
护理目标：置管期间无创口感染、肺部感染
护理措施：①.做好胸腔引流后的护理：
②.密切观察病情：注意观察患 者的体温、呼吸、脉搏、血压变 化，注意穿刺处有无渗血渗液
③.严格无菌操作，保持创口干燥
护理评价：置管期间无创口感染、肺部感染
• 9月3日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深44MM，表距17MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距20MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日CT示右侧胸腔包裹性积液
9月4日T-SPOT.TB阳性
诊疗经过
GORDON评估
健康感知与健康管理型态：患者对健康的
理解及对自己健康状况的评价和处理均正
确
营养与代谢型态：营养、体液平衡，有正
常的营养代谢功
能
排泄型态：二便正常、规律
活动与运动型态：ADL评分一级
睡眠与休息型态：睡眠规律
认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感 觉均正常，思维、定向、语言能力均正常
• 自我概念型态：对自己的个性特征、社 会角色、身体特征的认知均正常
P5.潜在胸膜活检细管留置术后并发症 胸膜反应、 气胸、皮下气肿和肺部损伤、出血、伤口血肿等
2012年8月31日 护理目标：在置管期间无并发症的发生
护理措施 病情观察并记录： ①观察患者呼吸频率、深度，有 无气促呼吸困难等症状，若有， 应及时汇报给医生； ②.观察患者穿刺部位情况，观察 有无皮下气肿、渗血渗液的发生， 保持干燥，及时处理
假阴性结果：因感染阶段的不同（如标本是在细胞 免疫发生前获取的）引起的假阴性结果； 少数免疫系统功能不全/疾病的情况，如HIX感染者、 肿瘤患者、儿童等 以及其他免疫学、实验非正常操作的差异
阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌 特异的效应T细胞，患者存在结核感染。 但是否为活动性结核病，需结合临床症 状及其他检测指标综合判断。
T-SPOT.TB结果不能作为单独的或是决定性 的诊断结核病的，因为可能是由于其他 杆菌感染引起的。
谢谢 观赏！
护理评价：置管期间患者无上述并发症发生。
P6.知识缺乏：缺乏疾病、抗结核药物的知识
（2012年8月31日）
护理目标：使患者了解疾病、抗结核药物知识，并积极配合治疗
护理措施： ①.有计划有目的向患者及家属逐步介绍有关 疾病、药物的知识， ②.强调早期、联合、规律、足量、全程用药 的重要性，使患者树立起信心，积极配合治 疗， ③.督促患者及时服药；
8月31日，行胸膜活检及细管留置术
胸腔内注入尿激酶 使用抗结核药物INH、RFP、PZA、EMB 9月2日，拔除细管
9月4日，再次行胸腔闭式引流细管置管 胸腔内注入尿激酶
护理计划
P1 疼痛 与炎症刺激胸膜有关（2012年8月29日）
护理目标：消除或减轻患者胸痛症状 护理措施： 1. 协助患者取患侧卧位，必要时用宽胶布固定
体温的变化。
护理评价：患者诉胸闷减轻
P3 焦虑 与不了解疾病、胸穿操作有关
2012年8月31日
护理目标：缓解或消除患者的焦虑
护理措施： 1. 与建立良好的护患关系： 2. 向患者解释疾病、操作的相关知识，以及抽液 的相关注意事项，消除顾虑，树立患者的信心，耐 心解释患者提出的相关问题，以取得最佳的配合 3. 做好家属的工作，共同配合给予心理支持
1、如有必要，视情况给予低、中流量的持续吸 氧，改善患者缺氧状况
2、嘱患者休息，避免疲劳
3、促进呼吸功能 ①.体位：一般选取半卧位或患侧卧位，减轻胸水 对肺的压迫
• ②.呼吸锻炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸， 减少胸膜粘连的发生。
• ③.缓解胸痛 • 4.病情观察：注意患者胸痛及呼吸困难的程度、
结核诊断新进展
——T-SPOT：准确、可信、快速的结核感染检测
原理：是利用结核特异抗原（ESAT-6,CFP-10），通 过酶联免疫斑点技术（ELISPOT）检测受试者体内是否 存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否 感染结核杆菌（现症感染）的新方法
独特优势： 特异性好（美国FDA数据：特异性97.1%）； 灵敏度高（美国FDA数据：灵敏度95.6%）； 快速简便（隔天出报告结果）
• 角色与关系型态：对生活中的角色行为 及与他人关系感知正确
• 性与生殖型态：已婚，有一子一女 • 压力与应对型态：对压力可适应，有正
确的行为 • 价值与信念型态：有正确的价值观、人
生观
体格检查
T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。 神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。 头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等 颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏 呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺 呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱， 叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及 胸膜摩擦音。 循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前 区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等 消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、 便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等 神经系统体征阴性
• 胸水检查报告单
• 利凡他实验 （+） • 颜色 黄 • 透明度 浑浊 • 有核细胞计数 3600/UL • 红细胞计数 3800/UL • 分叶核百分率 2% • 淋巴细胞百分率 97% • 间皮细胞百分率 1%
化学及特殊检查（阳性检查报告）
④.解释药物不良反应，重视强调治疗效果，以 激励患者继续用药，全程用药，防止治疗失败 而产生耐药结核分枝杆菌。 ⑤.若出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩 晕、耳鸣等不良反应及时与医生联系，不要自 行停药。
护理评价：现患者已对抗结核药物有相对的了
解，能配合我们治疗
• 阶段小结
患者神志清，精神好，呼吸平 稳，右侧胸腔闭式引流细管在位， 通畅，引流出淡血性色液体，胃 纳佳，夜眠安，无胸痛。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、 夜尿增多、颜面水肿等。
造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出 血、齿龈出血等
内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能改变、性格 改变、视野缺损等
肌肉及骨关节系统：无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌 肉萎缩等
神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、 惊厥等
C反应蛋白68.2mg/L 补体C3 1.63 血沉29mm/h
(正常0-8) (正常0-15)
D二聚体2.81mg/L
中性粒细胞百分数0.717 单核细胞百分数0.103
淋巴细胞百分数0.153
• 8月30日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第8肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距16MM，暗区内未见明 显液性暗区