呼吸内科教学查房胸腔积液教学教案

• 注意事项： • 1.采集外周血，无须空腹，需用肝素/肝素锂/肝
素钠抗凝，不得使用EDTA抗凝
• 2.采血量要求：2岁以下儿童2-3ml • 其他患者4-6ml • 免疫力低下/受抑制者6-8ml • 3.样本室温（15-25℃）保存与运输，不得冷藏/
冷冻
• 4.样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成 检测
护理评价：患者诉已无焦虑，乐观
P4 有感染的危险 与细管留置、胸膜活检有关
2012年8月31日
护理目标：置管期间无创口感染、肺部感染
护理措施：①.做好胸腔引流后的护理：
②.密切观察病情：注意观察患 者的体温、呼吸、脉搏、血压变 化，注意穿刺处有无渗血渗液
③.严格无菌操作，保持创口干燥
护理评价：置管期间无创口感染、肺部感染
患者一般情况及简要病史
患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛 ，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身 时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入 院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一 步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃 纳可，大小便正常。
既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝 炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天 有胸部外伤史
欢迎来到55病区教学查房
查体：王芳 汇报病史：曹媛媛 收集资料：黄丽、林卫素 PPT制作：李苗苗 2012年9月5日
胸腔积液是指胸腔 中有液体集聚， 出现气喘或呼吸 困难（活动时较 明显）、胸膜疼 痛（胸或背部疼 痛）、发烧、盗 汗、咳嗽等临床 表现
• 病因： • 细菌性感染：例如肺炎、肺结核 • 循环不良 • 充血性心力衰竭 • 肺栓塞 • 肺癌 • 肝硬化
C反应蛋白68.2mg/L 补体C3 1.63 血沉29mm/h
(正常0-8) (正常0-15)
D二聚体2.81mg/L
中性粒细胞百分数0.717 单核细胞百分数0.103
淋巴细胞百分数0.153
• 8月30日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第8肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距16MM，暗区内未见明 显液性暗区
体温的变化。
护理评价：患者诉胸闷减轻
P3 焦虑 与不了解疾病、胸穿操作有关
2012年8月31日
护理目标：缓解或消除患者的焦虑
护理措施： 1. 与建立良好的护患关系： 2. 向患者解释疾病、操作的相关知识，以及抽液 的相关注意事项，消除顾虑，树立患者的信心，耐 心解释患者提出的相关问题，以取得最佳的配合 3. 做好家属的工作，共同配合给予心理支持
1、如有必要，视情况给予低、中流量的持续吸 氧，改善患者缺氧状况Baidu Nhomakorabea
2、嘱患者休息，避免疲劳
3、促进呼吸功能 ①.体位：一般选取半卧位或患侧卧位，减轻胸水 对肺的压迫
• ②.呼吸锻炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸， 减少胸膜粘连的发生。
• ③.缓解胸痛 • 4.病情观察：注意患者胸痛及呼吸困难的程度、
④.解释药物不良反应，重视强调治疗效果，以 激励患者继续用药，全程用药，防止治疗失败 而产生耐药结核分枝杆菌。 ⑤.若出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩 晕、耳鸣等不良反应及时与医生联系，不要自 行停药。
护理评价：现患者已对抗结核药物有相对的了
解，能配合我们治疗
• 阶段小结
患者神志清，精神好，呼吸平 稳，右侧胸腔闭式引流细管在位， 通畅，引流出淡血性色液体，胃 纳佳，夜眠安，无胸痛。
• 5.一周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血 液中淋巴细胞的分离，建议两周后再行检测
• 6运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响结果
结果判断：阳性结果参照一下标准： 空白对照孔斑点数0-5个时且（抗原A或抗原B孔的斑 点数）-（空白对照孔斑点数）≥6 空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B孔的 斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数）
T-SPOT.TB结果不能作为单独的或是决定性 的诊断结核病的，因为可能是由于其他 杆菌感染引起的。
谢谢 观赏！
假阴性结果：因感染阶段的不同（如标本是在细胞 免疫发生前获取的）引起的假阴性结果； 少数免疫系统功能不全/疾病的情况，如HIX感染者、 肿瘤患者、儿童等 以及其他免疫学、实验非正常操作的差异
阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌 特异的效应T细胞，患者存在结核感染。 但是否为活动性结核病，需结合临床症 状及其他检测指标综合判断。
GORDON评估
健康感知与健康管理型态：患者对健康的
理解及对自己健康状况的评价和处理均正
确
营养与代谢型态：营养、体液平衡，有正
常的营养代谢功
能
排泄型态：二便正常、规律
活动与运动型态：ADL评分一级
睡眠与休息型态：睡眠规律
认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感 觉均正常，思维、定向、语言能力均正常
• 自我概念型态：对自己的个性特征、社 会角色、身体特征的认知均正常
8月31日，行胸膜活检及细管留置术
胸腔内注入尿激酶 使用抗结核药物INH、RFP、PZA、EMB 9月2日，拔除细管
9月4日，再次行胸腔闭式引流细管置管 胸腔内注入尿激酶
护理计划
P1 疼痛 与炎症刺激胸膜有关（2012年8月29日）
护理目标：消除或减轻患者胸痛症状 护理措施： 1. 协助患者取患侧卧位，必要时用宽胶布固定
结核诊断新进展
——T-SPOT：准确、可信、快速的结核感染检测
原理：是利用结核特异抗原（ESAT-6,CFP-10），通 过酶联免疫斑点技术（ELISPOT）检测受试者体内是否 存在结核效应T淋巴细胞，从而判断目前该受试者是否 感染结核杆菌（现症感染）的新方法
独特优势： 特异性好（美国FDA数据：特异性97.1%）； 灵敏度高（美国FDA数据：灵敏度95.6%）； 快速简便（隔天出报告结果）
• 9月3日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深44MM，表距17MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距20MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日CT示右侧胸腔包裹性积液
9月4日T-SPOT.TB阳性
诊疗经过
P5.潜在胸膜活检细管留置术后并发症 胸膜反应、 气胸、皮下气肿和肺部损伤、出血、伤口血肿等
2012年8月31日 护理目标：在置管期间无并发症的发生
护理措施 病情观察并记录： ①观察患者呼吸频率、深度，有 无气促呼吸困难等症状，若有， 应及时汇报给医生； ②.观察患者穿刺部位情况，观察 有无皮下气肿、渗血渗液的发生， 保持干燥，及时处理
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、 夜尿增多、颜面水肿等。
造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出 血、齿龈出血等
内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能改变、性格 改变、视野缺损等
肌肉及骨关节系统：无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌 肉萎缩等
神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、 惊厥等
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等 神经系统体征阴性
• 胸水检查报告单
• 利凡他实验 （+） • 颜色 黄 • 透明度 浑浊 • 有核细胞计数 3600/UL • 红细胞计数 3800/UL • 分叶核百分率 2% • 淋巴细胞百分率 97% • 间皮细胞百分率 1%
化学及特殊检查（阳性检查报告）
胸壁，以减少胸廓活动度，减轻疼痛，或遵 医嘱予止痛剂。 2.配合医生做好抗炎支持治疗； 3.嘱患者放松，缓慢呼吸，转移患者注意力， 减轻疼痛，做好心理护理，给予患者心理安 慰 护理评价：患者自述胸痛减轻。
P2.气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、 （2012年8月29日）
护理目标：减轻或消除患者胸闷的问题 护理措施：
• 角色与关系型态：对生活中的角色行为 及与他人关系感知正确
• 性与生殖型态：已婚，有一子一女 • 压力与应对型态：对压力可适应，有正
确的行为 • 价值与信念型态：有正确的价值观、人
生观
体格检查
T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。 神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。 头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等 颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏 呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺 呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱， 叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及 胸膜摩擦音。 循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前 区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等 消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、 便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。
护理评价：置管期间患者无上述并发症发生。
P6.知识缺乏：缺乏疾病、抗结核药物的知识
（2012年8月31日）
护理目标：使患者了解疾病、抗结核药物知识，并积极配合治疗
护理措施： ①.有计划有目的向患者及家属逐步介绍有关 疾病、药物的知识， ②.强调早期、联合、规律、足量、全程用药 的重要性，使患者树立起信心，积极配合治 疗， ③.督促患者及时服药；